Großbritannien

III. Großbritannien

Stand: Januar 2011

1. Das System der Gesundheitssicherung

In Großbritannien ist das Gesundheitssystem weitgehend in staatlicher Hand. Jeder Bürger ist über einen staatlichen Gesundheitsdienst (National Health Service) gegen Krankheit versichert. Daneben gibt es jedoch in geringen Umfang auch private Krankenversicherungen, die meist für zusätzliche Leistungen abgeschlossen werden. Das Gesundheitssystem wird durch das Gesundheitsministerium (Department of Health, DH) gesteuert. Dieses ist für die Krankenversorgung, für Langzeitpflege, Pflege schwer behinderter und alter Menschen sowie für Public Health zuständig. Das Department of Health wird von einem Minister mit Kabinettsrang (Secretary of State) und drei Staatsministern (Ministers of State) geleitet. Die eng miteinander verzahnten Aufgabenbereiche der drei Staatsminister sind (1) Krankenversorgung (Health Care), (2) Pflege und Unterstützung (Social Care) und (3) Öffentliches Gesundheitswesen (Public Health). Entsprechend der unterschiedlichen Aufgaben und Finanzierung werden die drei Bereiche getrennt betrachtet.

Dem Gesundheitsministerium obliegt die Planung, Koordination und Außenvertretung des Gesundheitswesens für ganz Großbritannien sowie die Verteilung der vom Parlament zugewiesenen Mittel. Im Einzelnen ist die Organisation des Gesundheitswesens jedoch in den Landesteilen England, Wales, Schottland, und Nordirland etwas unterschiedlich. Die folgende Darstellung bezieht sich auf die Verhältnisse in England, dem größten und bevölkerungsreichsten Teil Großbritanniens.

a. Das staatliche System der Krankenversorgung

Einführung

Mit der Gründung des National Health Service (NHS) (siehe Modul National Health Service (NHS)) im Jahre 1946 ist das britische Gesundheitswesen weitgehend verstaatlicht worden und wird zu über 90% über das allgemeine Steuersystem finanziert. Seither hat jeder Bürger Anspruch auf medizinische Versorgung durch den NHS. Mit ganz wenigen Ausnahmen gingen die Krankenhäuser in den Besitz des NHS über, und die Krankenhausärzte wurden Angestellte des Gesundheitsdienstes. Die niedergelassenen Allgemeinärzte (practioners) behielten jedoch ihre Selbstständigkeit und konnten weiter in eigener Praxis arbeiten. Sie wurden vom NHS unter Vertrag genommen und vorwiegend über Kopfpauschalen honoriert. Die Fachärzte (consultants), die in Großbritannien meist im Krankenhaus arbeiten, wurden zwar Angestellte des NHS, erhielten aber das Recht, in geringem Umfang (1/11 der Arbeitszeit) Privatpraxis auszuüben.

Die Versorgung durch den NHS war zunächst vollkommen kostenfrei. Die Inanspruchnahme medizinisch notwendiger Leistungen wurde einzig dadurch begrenzt, dass es im NHS keine freie Arztwahl gibt und fachärztliche oder Krankenhausbehandlung (außer in Notfällen) nur nach Überweisung durch den zuständigen Allgemeinarzt (general practitioner) möglich ist. Die Allgemeinärzte üben deshalb im britischen Gesundheitswesen eine wichtige Steuerungsfunktion (gatekeepeing) aus.

Der zunächst mit großem Enthusiasmus aufgenommene NHS geriet bald in finanzielle Schwierigkeiten. Obwohl die vom Parlament zur Verfügung gestellten Mittel unter Hintanstellung dringend erforderlicher Investitionen für die Krankenhäuser zunächst vorwiegend für die unmittelbare Krankenversorgung eingesetzt wurden, mussten schon 1951 für bestimmte Leistungen Zuzahlungen der Patienten eingeführt werden. Die weitere Geschichte des NHS (siehe Modul Geschichte des NHS) ist durch vielfältige Bemühungen gekennzeichnet, vom Parlament - in Konkurrenz zu den Aufwendungen für Verteidigung, Erziehung, Verkehr etc. - höhere Mittelzuweisungen zu erhalten und durch Umorganisation innerhalb des NHS die Kosten zu dämpfen. Gleichzeitig versuchte man, die ausgeprägten regionalen Unterschiede in der Gesundheitsversorgung zu verringern. Zwar war die gesamte Bevölkerung über den NHS versichert, doch führte die Ressourcenknappheit zu immer größeren Problemen vor allem was den Zugang zu Gesundheitsversorgung betrifft. Es entstanden zunehmend längere und regional sehr verschiedene Wartezeiten (siehe Modul Wartezeiten) sowohl für Krankenhaus- als auch für Facharztbehandlung. Durch das Ergebnis einer 1977 eingesetzten Arbeitsgruppe, dem sog. Black-Report (siehe Modul Black-Report), wurde außerdem deutlich, dass der durchschnittliche Gesundheitszustand und die Sterblichkeit der Bevölkerung nicht nur regional, sondern auch bei den verschiedenen Einkommensgruppen höchst unterschiedlich sind.

Angesichts der Finanzierungsschwierigkeiten wies der ehemalige Gesundheitsminister Enoch Powell (siehe Modul Enoch Powell) schon 1966 darauf hin, dass in einem System wie dem des NHS die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen praktisch unbegrenzt sein wird. So ist es nicht verwunderlich, dass man sich in Großbritannien seit langem intensiv mit den Problemen der Beseitigung von Ungleichheit und dem Umgang mit Knappheit (siehe Modul Umgang mit Knappheit), d.h. mit den Fragen von Rationierung bzw. Priorisierung, befasst hat.

Nach dem Wahlsieg der Konservativen Partei im Jahre 1979 versuchte man, der Schwierigkeiten in der staatlichen Gesundheitsversorgung durch eine Beschneidung des Leistungskatalogs, durch weitere Erhöhung der Zuzahlungen sowie durch eine stärker marktorientierte Umorganisation des NHS Herr zu werden. So wurden in den Krankenhäusern des NHS bestimmte Leistungen wie Reinigung, Wäscherei etc. ausgegliedert und privaten Firmen übergeben. Seit 1985 durften Arzneimittel, die auf einer Negativliste stehen, nicht mehr zu Lasten des NHS verschrieben werden und die Ärzte wurden angehalten, nach Möglichkeit Generika (siehe Modul Generika) zu verschreiben. Während früheren Regierungen jegliche Form von privater Medizin ein Dorn im Auge war, wurde unter der konservativen Regierung der Abschluss von Privatversicherungen steuerlich begünstigt. Außerdem kam Mitte der 1980iger Jahre der Gedanke auf, in den bisher durch eine mächtige Exekutive zentralistisch geführten NHS Elemente des Wettbewerbs einzuführen. Um dies zu realisieren, wurde ab 1991 ein künstlicher Wettbewerb (internal market) innerhalb des NHS eingerichtet. Den regionalen Organen des NHS (damals Health Authorities genannt) wurden gedeckelte Budgets zugewiesen, mit denen sie als Käufer (commisioners) auftreten und die erforderlichen Leistungen bei Leistungserbringern (providers) "einkaufen" konnten. Trotz dieser Maßnahmen blieben die Wartezeiten - vor allem für nicht lebenswichtige Operationen wie z.B. den Ersatz eines Hüftgelenkes - unverhältnismässig lang und die regionalen Unterschiede in der Versorgung der Bevölkerung beträchtlich. Die Unzufriedenheit mit dem NHS wuchs weiter.

Nach dem Wahlsieg der Labour Party im Jahre 1997 wurde eine erneute, grundlegende Umorganisation des NHS beschlossen, bei der ein Teil der von der Vorgängerregierung eingeführten Maßnahmen wieder rückgängig gemacht wurde. 1999 wurde das National Institute for Clinical Excellence (NICE) (siehe Modul National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)) errichtet, das Kosten-Nutzen Bewertungen von Arzneimitteln und medizinischen Technologien durchführt und verbindliche Empfehlungen abgibt, welche Arzneimittel und Technologien für den Gebrauch im NHS zugelassen sind. Außerdem entwickelt das Institut medizinische Leitlinien sowie Empfehlungen für Maßnahmen im Bereich von Public Health und neuerdings auch Qualitätsstandards für die medizinische Versorgung.

Entsprechend einem umfänglichen NHS Plan 2000 (siehe Modul NHS Plan 2000) und der nachfolgenden Gesetzgebung sollten durch weitere Reformen vor allem die unerträglich langen Wartezeiten verkürzt und die Qualität der Leistungen verbessert werden. Um diese Ziele zu erreichen, wurde beschlossen, die Mittelzuweisungen für den NHS zu erhöhen, den NHS weiter zu dezentralisieren, die Krankenhäuser und die Einrichtungen für die Primärversorgung zu modernisieren, zusätzliches Personal einzustellen, die Bezahlung des Personals zu verbessern sowie vermehrt Anreize zu Leistungsverbesserung zu setzen. Gleichzeitig wurde beschlossen, die Zusammenarbeit des NHS mit Einrichtungen der Privatwirtschaft zu erleichtern und zu fördern. Im Zuge dieser Reformen wurden seit dem Jahre 2000 die Haushaltszuwendungen regelmässig überproportional erhöht, so dass der Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt nach den Angaben der OECD in Grossbritannien von 6,2% im Jahre 1990 auf 8,7% im Jahre 2008 (siehe Modul Nachweis der Zahlen) gestiegen ist. Der Anteil der Gesundheitsasusgaben von Grossbritannien lag damit 0,3% unter dem Durchschnitt der OECD-Länder von 9,0% des BIP.

Der NHS heute und die Allokation der Mittel

Auf der obersten Ebene der Makroallokation entscheidet das Parlament in Whitehall alljährlich im Rahmen seines Gesamthaushaltes über die Höhe der Mittel für das Gesundheitssystem. Die Zuweisungen für diesen Bereich stehen dabei in Konkurrenz zu allen übrigen Bedürfnissen des Staates. Die bewilligten Mittel werden dem Gesundheitsministerium (Department of Health) zur Verfügung gestellt.

Auf dieser unteren Ebene der Makroallokation erfolgt die zentrale Aufteilung und Zuweisung der staatlichen Mittel. Dabei werden vorab die Mittel für unabhängig arbeitende Einrichtungen und Kommissionen (so genannte "Arm's Length Bodies" (siehe Modul Arm's Length Bodies)) bereitgestellt, die - wie z.B. das National Institute for Clinical Excellence (NICE) - für das gesamte Gesundheitswesen tätig sind. Sodann wird ein Teil der für den NHS bestimmten Mittel an zehn mit Planungs-, Kontroll- und Verwaltungsaufgaben betraute, regionale Strategic Health Authorities (SHA) (siehe Modul Strategic Health Authorities (SHA)) überwiesen, während der weitaus grösste Teil der Mittel unmittelbar an die auf lokaler Ebene mit der medizinischen Versorgung befassten NHS-Trusts (siehe Modul NHS-Trusts) geht. Im Übrigen beschränkt sich das Gesundheitsministerium in dem gegenüber früheren Jahrzehnten stärker dezentralisierten Gesundheitswesen auf die zentrale Planung, die Festsetzung von Standards und den Erlass allgemeiner Regelungen.

Den insgesamt 10 Strategic Health Authorities obliegt die regionale Planung des Gesundheitswesens in England sowie die Koordinierung und Überwachung der 152 Primary Care Trusts (PCT) (siehe Modul Primary Care Trusts (PCT)). Diese sind das Herzstück des heutigen NHS und erhalten etwa 80% der gesamten Mittelzuweisungen (siehe Modul Mittelzuweisungen für die PCTs) für den NHS. Weitere Mittel gehen vom Ministerium direkt an die Acute und Foundation Trusts, die jeweils für das Management von bis zu acht Krankenhäusern zuständig sind, sowie an die Mental Health und Ambulance Trusts.

Die Primary Care Trusts spielen auf der oberen Ebene der Mikroallokation eine entscheidende Rolle für den Einsatz der Mittel. Sie erbringen durch eigene Einrichtungen und ihre beim NHS fest angestellten Mitarbeiter (Ärzte, Schwestern, gewisse Sozialdienste etc.) medizinische Leistungen und treten bei anderen Leistungserbringern (provider) wie NHS-Krankenhäusern, Allgemeinärzten, Apothekern, Optikern, bestimmten Pflegeinrichtungen etc. als "Käufer" (commissioner) von medizinischen bzw. pflegerischen Leistungen auf.

Die Bezeichnung Primary Care Trust ist nur aus der historischen Entwicklung verständlich; denn seit den Reformen im Gefolge des NHS Plan 2000 sind sie sowohl für die Sicherstellung der Primärversorgung als auch für die der Sekundärversorgung (d.h. Krankenhausversorgung) der Bevölkerung in ihrem Bereich verantwortlich. Die Primary Care Trusts beauftragen Krankenhäuser und tragen die Kosten für die Behandlung der in ein Krankenhaus überwiesenen Patienten. Die Ausgaben für die Sekundärversorgung machen bei den laufenden Mitteln mehr als die Hälfte der Ausgaben der Primary Care Trusts (siehe Modul Ausgaben der Primary Care Trusts) aus. Zu den Aufgaben der Primary Care Trusts gehört auch die Sicherstellung der Langzeitpflege (siehe Modul Langzeitpflege) soweit sie krankheitsbedingt erforderlich ist.

Den Primary Care Trusts werden die Mittel für die laufenden Ausgaben getrennt von den Mitteln für Investitionen zugewiesen. Das Budget für die laufenden Mittel ist ein gedeckeltes Globalbudget, aus dem alle Ausgaben für die Sicherstellung der Gesundheitsversorgung (inklusive der Arzneimittelversorgung) zu bestreiten sind. Dabei gilt das Jährlichkeitsprinzip, d.h. Überschüsse können nicht übertragen werden. Sie werden von der Zentrale zur Deckung von Defiziten verwendet, die bei anderen Primary Care Trusts aufgetreten sind. Die Höhe des gedeckelten Budgets für einen Primary Care Trust wird vom Ministerium mit Hilfe einer komplizierten Formel (siehe Modul Formel für die Berechnung des Budgets der PCTs) berechnet, in die neben den Bevölkerungsdaten zahlreiche weitere Parameter eingehen.

Die Primary Care Trusts arbeiten weitgehend eigenverantwortlich und verfügen im Rahmen ihres gedeckelten Budgets über relativ große Freiheit in der Planung und Gestaltung der örtlichen Gesundheitsversorgung. Hier wird entschieden, welche Leistungen bei wem abgerufen und bezahlt werden. Weil das gedeckelte Budget aber nicht ausreicht, um den Bedarf zu befriedigen, müssen Prioritäten gesetzt werden. Diese Prioritäten sind bei den verschiedenen Primary Care Trusts nicht identisch, so dass hinsichtlich des Leistungsangebots nach wie vor regionale Unterschiede (siehe Modul Regionale Unterschiede) bestehen.

In der Primärversorgung spielen die Allgemeinärzte (general practioners) eine ausschlaggebende Rolle. Der Patient sucht im Erkrankungsfall (außer in Notfällen) zunächst den Allgemeinarzt auf, in dessen Praxis er eingeschrieben ist. Dieser entscheidet dann, ob er den Patienten selbst behandeln kann oder ob er ihn an einen Facharzt oder ins Krankenhaus überwiesen muss. Während es früher üblich war, dass jeder Allgemeinarzt seine eigene Praxis hatte, gibt es in neuerer Zeit einen Trend zu Gemeinschaftspraxen, in denen mehrere Ärzte zusammenarbeiten. Dieser Entwicklung trägt seit 2004 eine Reform des Vergütungssystems für Allgemeinärzte (siehe Modul Vergütungssystem für Allgemeinärzte) Rechnung. Seither beauftragen die Primary Care Trusts nicht mehr einzelne Ärzte sondern schließen Kontrakte mit einzelnen Praxen ab. Die Versorgung der Bevölkerung mit Allgemeinärzten ist regional unterschiedlich (siehe Modul Regional unterschiedliche Versorgung mit Allgemeinärzten). Die Mehrzahl der Allgemeinpraxen haben während der üblichen Arbeitszeiten geöffnet und sind an Wochenenden geschlossen.

Zur Verbesserung der Primärversorgung wurden seit dem Jahr 2000 durch den NHS etwa 90 sogenannte Walk-in-centres (siehe Modul Walk-in-centres des NHS) eröffnet. Es handelt sich um Anlaufstellen, die mit Krankenschwestern besetzt sind und täglich - auch an den Wochenenden - von 7 Uhr bis 22 Uhr (manche auch 24 Stunden) geöffnet haben. In diesen Einrichtungen, die ohne vorherige Anmeldung aufgesucht werden können, werden kleinere Verletzungen etc. behandelt und Ratschläge für weiteres Vorgehen gegeben. Im Jahr 2007 wurde außerdem beschlossen, 100 zusätzliche general practioner- Praxen zu schaffen und 150 durch Ärzte geführte GP health centres (siehe Modul GP health centres) einzurichten. Letztere sollen sieben Tage in der Woche geöffnet sein und ohne Anmeldung aufgesucht werden können. Auf diese Weise soll die Akutversorgung und die Versorgung an Wochenenden verbessert werden.

Im Rahmen der von der Regierung angestrebten Qualitätsverbesserung der medizinischen Versorgung wurde seit 2002 in mehreren Schritten das Vergütungssystem des NHS für Krankenhausbehandlungen durch die Einführung des so genannten Payment by Results (siehe Modul Payment by Results) grundlegend geändert. Das neue Verfahren beinhaltet u.a. die Verschlüsselung nach ICD (International Classification of Diseases) und die Bildung von Fallgruppen (Health Related Groups) für pauschalierte Vergütungen. Im Zusammenhang mit der stärkeren Dezentralisierung und einer intensiveren Zusammenarbeit mit dem privaten Sektor wurden im Jahre 2004 die ersten NHS Foundation Trusts (siehe Modul NHS Foundation Trusts) gegründet. In einem solchen Trust haben Krankenhäuser des NHS weitaus größere Freiheiten im Hinblick auf Management und Finanzierung, als dies sonst der Fall ist (z.B. Management durch nicht dem NHS angehörige Personen, Befreiung vom Jährlichkeitsprinzip und Möglichkeit der Kreditaufnahme).

Im Zusammenhang mit den Reformen zur Qualitätsverbesserung und Verkürzung der überlangen Wartezeiten sowie der engeren Zusammenarbeit mit privaten Unternehmungen im Rahmen der sog. Public Private Partnership (siehe Modul Public Private Partnership) können seit einigen Jahren Krankenhäuser auch von privaten Investoren errichtet und anschließend an den NHS geleast werden. In manchen Fällen kann auch der gesamte Betrieb eines Krankenhauses an den NHS geleast werden. Außerdem können private Gesellschaften gegründet werden, um den Bau und die Einrichtung von Behandlungszentren und Einzelpraxen zu finanzieren, die dann anschließend an den NHS oder niedergelassene Ärzte geleast werden. Zur Verkürzung der überlangen Wartezeiten ermöglicht die Regierung außerdem in bestimmten Fällen die Behandlung von NHS-Patienten auf Kosten des NHS in privaten Einrichtungen. Im Übrigen haben die Patienten seit einigen Jahren größere Möglichkeiten bei der Auswahl eines Krankenhauses und ein Mitspracherecht in den Gremien des NHS.

Entscheidend für die Höhe der Gesamtausgaben eines Primary Care Trusts und damit für die Einhaltung der durch das gedeckelte Budget vorgegebenen Obergrenzen sind die auf der unteren Ebene der Mikroallokation veranlassten medizinischen Leistungen zur Versorgung der Bevölkerung. Trotz des Ausschlusses bestimmter Leistungen und trotz der deutlich erhöhten Mittelzuweisungen für den NHS kommt es aber immer wieder vor, dass einzelne Primary Care Trusts die Obergrenze des Budgets nicht einhalten und ein Defizit erwirtschaften.

b. Private Krankenversorgung

Neben dem staatlichen System der Krankenversorgung gibt es in England auch Privatkliniken (z.B. The London Clinic) und privatärztliche Behandlung bei Fachärzten. Foundation Trusts dürfen einen geringen Prozentsatz der Betten als Privatbetten führen, und die Fachärzte an den sonstigen Kliniken des NHS dürfen einen geringen Prozentsatz ihrer Zeit für die Behandlung von Privatpatienten aufwenden. Für interessierte Personen werden private Krankenversicherungen angeboten, die meist als Zusatzversicherung für Akutversorgung (siehe Modul Private Zusatzversicherungen für Akutversorgung) ausgestaltet sind. Je nach Tarif ermöglichen sie den Besuch beim Facharzt oder Krankenhausbehandlung ohne die im NHS bei nicht lebenswichtigen Maßnahmen oftmals langen Wartezeiten. Außerdem können Zusatzleistungen versichert werden, die beim NHS nicht vorgesehen sind. Für Langzeitversorgung müssen eigene Versicherungen abgeschlossen werden.

Die privaten Versicherungsunternehmen unterliegen der Aufsicht durch die Financial Securities Authority. Die Aufsicht über die Einhaltung der medizinischen Standards in der privaten Krankenversorgung wird durch eine unabhängige Care Quality Commission (siehe Modul Care Quality Commission) ausgeübt, die auch für die Aufsicht über die medizinische Versorgung durch den NHS zuständig ist.

c. Pflege und Unterstützung (Social Care)

In dem Health and Social Care Act 2008 (siehe Modul Health and Social Care Act 2008)
wird der Begriff Social Care in Unterscheidung zu Health Care wie folgt definiert: " 'Social Care' schließt alle Formen von persönlicher und sonstiger Hilfe für solche Personen ein, die wegen Alter, Krankheit, Behinderung, Schwangerschaft, Geburt, Alkohol- oder Drogenabhängigkeit oder irgendwelchen anderen ähnlichen Umständen der Hilfe oder sonstiger Unterstützung bedürfen". Die Zuständigkeiten in diesem Bereich sind in England stark zersplittert. Soweit nicht der National Health Service zuständig ist, sind für verschiedene Personengruppen (z.B. Kinder, Erwachsene) jeweils andere Ministerien zuständig. Aufgabe des Gesundheitsministeriums ist es, die Arbeit dieser Ministerien im Bereich von Pflege und Unterstützung (Social Care) zu koordinieren, für ganz Großbritannien die erforderlichen politischen Entscheidungen vorzubereiten, die notwendigen Standards zu bestimmen und Prioritäten vorzugeben. In Bezug auf Einzelheiten der sozialen Dienste gibt es gewisse Unterschiede zwischen den verschiedenen Landesteilen. Die folgenden Angaben beziehen sich auf England.

Das Gesundheitsministerium hat im Bereich der Pflege keine eigenen Einrichtungen. Abgesehen von den Leistungen, die in den Bereich der Krankenversorgung durch den NHS fallen, ist das Gesundheitsministerium nur marginal an der Finanzierung von Personal Social Services beteiligt. Die entsprechenden Mittel machen im Gesamthaushalt des Gesundheitsministeriums weniger als 2% aus (siehe Modul Gesamthaushalt des Gesundheitsministeriums). Sie werden ebenso wie die weitaus größeren, aus den Haushalten mehrerer anderer Ministerien stammenden Mittel für Social Care - an neun regionale Regierungsbehörden (Government Offices) überwiesen. Von dort werden sie nach entsprechenden Planungen auf 350 kommunale Behörden (Local Authorities) verteilt. Diese beauftragen in Zusammenarbeit mit 152 lokalen Dienstleistungsstellen (Local Service Departments) kommunale oder private Leistungsanbieter (Pflegedienste oder Heime etc.). Etwa 80% der Pflegeleistungen werden durch private und etwa 20% durch kommunale Anbieter erbracht.

Sofern ein Fall nicht in den Aufgabenbereich des NHS gehört, erfolgt die Finanzierung von Pflegeleistungen (siehe Modul Finanzierung von Pflegeleistungen und Unterstützung) bei festgestellter Pflegebedürftigkeit auf verschiedene Weise: über die an die örtlichen Behörden gegangenen Zuschüsse der Ministerien, über lokale Steuern (Council Taxes), über ein örtliches Pflegesystem (Council Care Package) oder über Eigenleistung. In jedem Fall muss sich eine Person, die öffentliche Unterstützung für Pflegeleistungen oder Heimunterbringung in Anspruch nehmen will, zunächst einer Vermögensüberprüfung (means-test) unterziehen. Unter Berücksichtigung komplizierter gesetzlicher Regelungen wird dann festgestellt, wie hoch die Eigenleistung der betreffenden Person zu sein hat. Dabei können große Härten auftreten. So kann Heimunterbringung nicht bezuschusst werden, wenn das Vermögen der betreffenden Person (inklusive des Besitzes eines eigenen Hauses) - noch - mehr als £ 23.000 (ca. € 26.100) beträgt. Liegt das Vermögen darunter, wird nach nationalen Vorgaben berechnet, wieviel die betreffende Person beitragen muss, um einen Zuschuss zu erhalten. Bei häuslicher Pflege wird die Höhe der erforderlichen Eigenleistung durch die Gemeinde festgesetzt, wobei das eigene Einkommen nicht unter einen bestimmten Betrag sinken darf.

Insgesamt werden die gesetzlichen Regelungen für staatliche Unterstützung bei Pflegebedürftigkeit als unbefriedigend und ungerecht empfunden. Die Labour-Regierung plante deshalb eine tiefgreifende Reform und hat in einem Green Paper Vorschläge zu Einrichtung eines National Care Service (siehe Modul National Care Service) vorgelegt. Ob und welche dieser Vorschläge tatsächlich umgesetzt werden können, erscheint allerdings durch die im Gefolge der Wirtschaftskrise aufgetretene, zusätzliche Mittelknappheit der öffentlichen Hand und nach dem im Mai 2010 erfolgten Regierungswechsel ungewiss. 

d.  Öffentliches Gesundheitswesen (Public Health)

Unter Public Health versteht man einen Bereich des Gesundheitssystems, der sich nicht in erster Linie mit der Behandlung einzelner Patienten, sondern mit der Erhaltung und Verbesserung der gesundheitlichen Belange der Bevölkerung als ganzer befasst. Hierzu gehören die Verhinderung und Bekämpfung von Seuchen ebenso wie Maßnahmen zur Verbesserung der Gesundheit durch Nichtrauchen, gesundes Essen, Vermeidung von Alkohol- und Drogenabusus sowie umfängliche Aufgaben in der Beratung verschiedenster Organe der überregionalen und regionalen Verwaltung. Aufgabe des Gesundheitsministeriums (Department of Health) ist es, für ganz Großbritannien in enger Zusammenarbeit mit dem NHS die zur Erfüllung der Aufgaben des Public Health erforderlichen Gesetze vorzubereiten, Richtlinien zu erlassen, Initiativen zu entwickeln, die Verbindung zur World Health Organisation (WHO) und ganz allgemein die Außenvertretung für das öffentliche Gesundheitswesen wahrzunehmen sowie die Arbeit zwischen den Landesteilen zu koordinieren. Hierzu gehört auch die Verantwortung für die Ausbildung geeigneten Personals. In England ist das Ministerium darüber hinaus für die Organisation der Zusammenarbeit zwischen den auf verschiedenen Ebenen agierenden Behörden zuständig. Soweit es sich nicht um reine Beratungs- und Verwaltungstätigkeit auf der Ebene des Ministeriums handelt, werden die Aufgaben des Public Health im Rahmen des NHS wahrgenommen. Dementsprechend ist der Bereich Public Health in der groben Haushaltsübersicht des Gesundheitsministeriums nicht als eigener Posten ausgewiesen. Die Ausgaben werden entweder unter den allgemeinen Verwaltungsausgaben oder unter den Ausgaben für den NHS subsummiert.

Für das Verständnis der engen Verflechtung zwischen NHS und Public Health muss auf die besondere Rolle hingewiesen werden, die im englischen Gesundheitssystem dem Chief Medical Officer (siehe Modul Chief Medical Officer (CMO)) zukommt. Dieser ist ein unabhängiger Beamter mit ressortübergreifenden Aufgaben. Er ist der Hauptberater der Regierung in allen Fragen, die das Gesundheitswesen betreffen. Gleichzeitig ist der Chief Medical Officer Dienstvorgesetzter aller im Bereich der Medizin tätigen Mitarbeiter des Gesundheitsministeriums und des NHS. Er ist gemeinsam mit dem beamteten Staatsekretär (Permanent Secretary) und dem Leiter des NHS (Chief Executive of the NHS) Mitglied des unmittelbar unter der Ministerebene angesiedelten geschäftsführenden Gremiums (Departmental Board), das die Arbeit des Ministeriums bestimmt und die Prioritäten vorgibt.

2. Probleme bei der Mittelaufbringung, Mittelverteilung und medizinischen Versorgung in Großbritannien. Reformvorhaben.

Das größte Problem des NHS besteht nach wie vor in der Finanzierung der durch die Fortschritte in der Medizin und die demographische Entwicklung steigenden Bedürfnisse und Erwartungen. Weitere Probleme sind darauf zurückzuführen, dass die vielfältigen Reformen seit 1979 zu einer permanenten Umbruchsituation (siehe Modul Permanente Umbruchsituation) und zu einer Unübersichtlichkeit des NHS (siehe Modul Unübersichtlichkeit des NHS) geführt haben, die selbst für Fachleute kaum noch zu durchschauen ist. Auch wird beklagt, dass die Bürokratie unverhältnismässig zugenommen habe. Es bleibt aber festzuhalten, dass die seit 1997 durchgeführten Reformen wesentliche Verbesserungen gebracht haben. Durch die in den letzten zehn Jahren stets weit über der Inflationsrate liegenden, erhöhten Mittelzuweisungen für das Gesundheitssystem und durch die Einführung der public private partnership war es möglich, neue Krankenhäuer zu errichten, alte Kliniken zu modernisieren, mehr Ärzte und Personal einzustellen und die Bezahlung zu verbessern. Die vormals überlangen Wartezeiten konnten verkürzt (siehe Modul Verkürzung der Wartezeiten) und wesentliche Qualitätsverbesserungen erzielt werden. Trotz der erhöhten Mittelzuweisungen wies der NHS aber Mitte des letzten Jahrzehnts erneut ein hohes Defizit auf. Diese Haushaltsüberschreitungen und die als Folge der ständigen Umorganisation hervorgerufene Unruhe führten im Jahre 2006 zum Rücktritt des Chief Executive des NHS (siehe Modul Rücktritt des Chief Executive des NHS). Seither sind die Mittelzuweisungen weiterhin überproportional angestiegen, und die Situation hat sich verbessert.

Angesichts der durch die Wirtschaftskrise ab 2008 hervorgerufenen Schwierigkeiten im Staatshaushalt Großbritanniens werden die überproportionalen Mittelzuwendungen für das englische Gesundheitswesen in Zukunft nicht mehr in der bisherigen Weise fortgesetzt werden können. Da jedoch vorherzusehen ist, dass bei zunehmender Alterung der Bevölkerung und ungebremstem medizinischem Fortschritt der Bedarf an Gesundheitsleistungen weiter steigen wird, sieht sich der NHS erneut vor große Probleme gestellt. Die Labour-Regierung suchte der neuen Situation durch einen Fünfjahresplan 2010-2015 (siehe Modul Fünfjahresplan 2010-2015) zu begegnen, der dem Parlament im Dezember 2009   vorgelegt wurde. Dieser Plan ist aber in weiten Teilen überholt, weil die im Mai 2010 gewählte konservativ-liberale Koalitionsregierung in einem White Paper für die kommenden Jahre grundlegende Änderungen und neue Gesetzgebungsvorhaben (siehe Modul White Paper zu grundlegenden Änderungen im NHS) angekündigt hat. Zwar sollen die Zuweisungen für den NHS auch in Zukunft noch geringfügig über der Inflationsrate liegen, doch werden zur Deckung des vorherzusehenden, erhöhten Bedarfs schon jetzt einschneidende Eingriffe und grundlegende Veränderungen für notwendig erachtet. Das im Juli 2010  dem Parlament vorgelegte White Paper der Regierung sieht deshalb neben Effizienzsteigerungen auch tiefgreifende Änderungen in der Struktur des NHS vor, die weit über das bisher Geplante hinausgehen.

Die Regierung beabsichtigt, die Administration des NHS durch den Wegfall von Zwischenebenen zu dezentralisieren und die Entscheidungen über das, was gemacht werden soll, in grössere Nähe zum Patienten zu bringen. Um dies zu erreichen, sollen die  10 Stratigic Health Authorities (SHAs) bis 2013 aufgelöst und durch ein NHS Commissioning Board ersetzt werden. Auch die Primary Care Trusts sollen aufgelöst werden. An ihre Stelle sollen GP Commissioning Consortia treten, in denen lokale Praxen zusammengeschlossen werden.

Das NHS Commissioning Board soll Investitionsentscheidungen treffen, einheitliche Beschaffungsrichtlinien erlassen, Leitlinien und Qualitätsstandards festlegen und deren Durchsetzung überwachen. Es soll die Budgets der an Stelle der Primary Care Trusts zu bildenden GP Commissioning Consortia berechnen und die Einhaltung dieser Budgets überwachen. Das NHS Commissioning Board soll weitestgehend unabhängig arbeiten und dem Ministerium gegenüber für die Einhaltung des insgesamt vorgegebenen Finanzrahmens verantwortlich sein.

 
Die 152 Primary Care Trusts (PCTs) sollen bis  2013 in GP Commissioning Consortia überführt werden, so dass dann jede Praxis einem dieser lokalen Konsortien angehört. Von den bisherigen Aufgaben der aufzulösenden PCTs sollen die GP Commissioning Consortia die Aufgaben der Koordination und Kontrolle, der Beschaffung und der Beauftragung anderer Leistungserbringer und Trusts übernehmen. Die GP Commissioning Consortia sollen dem NHS Commissioning Board gegenüber rechenschaftspflichtig sein, und in jedem Konsortium soll ein verantwortlicher Beamter (accountable officer) tätig sein. Die bisherigen Aufgaben der PCTs im Bereich der allgemeinen Verbesserung der Gesundheit der Bevölkerung sollen nicht den GP Commissioning Consortia, sondern den lokalen Behörden (local authorities) übertragen werden. Im Zuge der Umstrukturierung der NHS sollen ausserdem eine Reihe von Arm's length bodies aufgelöst oder zusammengelegt werden, so dass in Zukunft nicht mehr als maximal 10 dieser Einrichtungen existieren. Durch die genannten Massnahmen sollen in den kommenden vier Jahren die Verwaltungskosten des NHS  um 45% gesenkt werden.

Weitere Einsparungen sollen durch Effizienzsteigerungen bei der medizinischen Behandlung - insbesondere durch die Entwicklung medizinischer Standards durch NICE und durch verbesserte Qualitätskontrollen -  erbracht werden. Darüber hinaus ist geplant, die  Foundation Trusts zu stärken sowie die Regelungen für die Bezahlung der Ärzte und für die Preisfestsetzung für Arzneimittel durch die Pharmaindustrie zu ändern.

Die gesamten im NHS durch Bürokratieabbau, Effizienzsteigerung und weitere Massnahmen erwirtschafteten Mittel sollen patientennah für die Verbesserung der Krankenversorgung eingesetzt werden.

Im Zuge der Reform des NHS ist auch eine Verbesserung der Pflege und Unterstützung (Social Health) und des öffentlichen Gesundheitswesens (Public Health) geplant. Die Regierung beabsichtigt, einen eigenen Public Health Service einzurichten, über den Näheres in einem weiteren White Paper ausgeführt werden soll. 

Dieses weitere White Paper wurde dem Parlament am 30.November 2010 vorgelegt. Darin werden die Gründe (grosse regionale und sozial bedingte Unterschiede in der Morbidität und Mortalität der Bevölkerung, Bekämpfung des Alkoholabusus, Reduktion der weitverbreiteten Fettleibigkeit etc.) angeführt, die für die Einrichtung eines eigenen Public Health Service sprechen. Der neue Service soll im Gesundheitsministerium unter dem Nahmen Public Health England (siehe Modul Public Health England) gebildet werden und ein eigenes Budget bekommen. Er soll die einschlägigen Funktionen des NHS und die Aufgaben bisher unabhängig arbeitender öffentlicher Einrichtungen (Health Protection Center und National Treatment Agency for Substance misuse) übernehmen. Der neue Dienst soll in enger Zusammenarbeit mit dem NHS und dem lokalen Behörden arbeiten. In dem White Paper wird davon ausgegangen, dass Public Health England bei Zustimmung des Parlaments zu der erforderlichen Gesetzgebung schon bis zum Jahr 2013 eingerichtet sein könnte.

Die Regierung ist sich der Tatsache bewusst, dass die Umsetzung der in den beiden White Papers veröffentlichten Pläne für das gesamte Gesundheitssystem eine grosse Herausforderung darstellt und eingehende Beratungen auf verschiedenen Ebenen erfordern wird. Jedes der beiden White Papers enthält einen groben Zeitplan, in dem die einzelnen Schritte der Umsetzung und die erforderlichen gesetzgeberischen Massnahmen bis 2013/2014 aufgelistet sind.

 
Soweit dies ohne neue gesetzgeberische Massnahmen möglich war, sind nach dem Antritt der neuen Regierung erste Schritte für die Umsetzung der Pläne zur Umstrukturierung des NHS schon im laufenden Fiskaljahr 2010/11 (siehe Modul Fiskaljahr 2010/11) durch eine Revision des Operating Framework for the NHS in 2010/11 (siehe Modul Operating Framework for the NHS 2010/11) erfolgt. Ausserdem hat die Regierung im Oktober 2010 dem Parlament ihren Spending Review 2010 (siehe Modul Spending Review 2010) vorgelegt, in dem in groben Zügen die Haushaltsplanung für die Jahre bis zum Finanzjahr 2014/15 dargelegt wird. Danach soll der Haushalt des NHS in jedem Jahr um real 0,4% steigen. Zusätzlich sollen Mittel in Höhe von jährlich £ 1 Milliarde für Social Care (Pflege und Unterstützunng) im Rahmen des NHS  und jährlich bis zu £ 200 Millionen für den Aufbau eines cancer drug funds zur Finanzierung besonders teurer Medikamente zur Krebsbehandlung bewilligt werden.

  Zurück: II. Deutschland Weiter: IV. Vereinigte Staaten von Amerika