Abschließende Bemerkungen

V. Abschließende Bemerkungen

Ein Vergleich der hinsichtlich ihrer Struktur, Finanzierung und Kosten so verschiedenen Gesundheitssysteme Deutschlands, Großbritanniens und der USA wirft die Frage auf, welches der Systeme denn das Beste sei. Diese Frage ist aber, wenn überhaupt, dann nur sehr bedingt zu beantworten. Denn es gibt eine große Zahl von Parametern, die bei der Frage nach der Qualität eines Gesundheitssystems herangezogen werden können und die nicht selten zu einander widersprechenden Ergebnissen führen. Manche Parameter sind exakt messbar wie zum Beispiel die durchschnittliche Lebenserwartung, die Überlebenszeit nach bestimmten Operationen, die relative Häufigkeit bestimmter Eingriffe, die regionalen Unterschiede in der Versorgung, die Wartezeiten für bestimmte Operationen usw., aber es ist nicht ohne weiteres möglich, die Ergebnisse solcher Messungen eindeutig auf die spezielle Struktur eines Systems oder auf die Höhe der in diesem System zur Verfügung stehenden Mittel zu beziehen. Hinzukommt, dass bei der Frage nach der Qualität eines Gesundheitssystems, wie sie vom einzelnen Bürger und Patienten empfunden wird, auch Faktoren eine große Rolle spielen, die nicht exakt messbar sind. Hierzu gehören vor allem historische und kulturelle Gegebenheiten wie z.B. das Sozialverständnis der Bürger und ihre Einstellung zum Staat. Ein gutes Beispiel für die Bedeutung solcher kultureller Unterschiede ist die für Europäer schwer verständliche Tatsache, dass viele Amerikaner die Einführung einer allgemeinen Versicherungspflicht als eine unzulässige Beschneidung ihrer persönlichen Freiheit empfinden und deshalb ablehnen. Eine große Rolle spielen auch die Erwartungen der Bürger an die durch das Gesundheitssystem zu erbringenden Leistungen, die Frage nach der Zufriedenheit mit dem Arzt oder Krankenhaus, die Frage, ob die zu leistenden finanziellen Aufwendungen als angemessen empfunden werden, und viele andere Fragen mehr. Alle diese Faktoren machen vergleichende Beurteilungen der Qualität von Gesundheitssystemen extrem schwierig. Dennoch kann man feststellen, dass das teuerste System nicht unbedingt auch das Beste sein muss. So liegt - zumindest aus europäischer Sicht - auf der Hand, dass bei den drei hier in Frage stehenden Systemen das amerikanische in seiner derzeitigen Verfassung trotz beeindruckend guter ärztlicher Einzelleistungen wegen der großen Zahl von Personen, die ohne jede Krankenversicherung sind, zur Zeit noch als das insgesamt am wenigsten befriedigende angesehen werden muss. Es besteht indes die Hoffnung, dass die von Präsident Obama in Gang gesetzte Gesundheitsreform diesen Zustand in den nächsten Jahren ändern wird.

Alle drei in diesem Blickpunkt behandelten Gesundheitssysteme leiden unter den unaufhörlich steigenden Kosten der Gesundheitsversorgung. Diese sind einerseits eine Folge des medizinischen Fortschritts, der immer neue, kostspielige Möglichkeiten eröffnet und die Erwartungen an die Leistungen des Systems immer größer werden lässt, und andererseits eine Folge des in allen Industrienationen zu beobachtenden demographischen Wandels, der zu wachsenden Zahlen alter und multimorbider Menschen führt, die vom Fortschritt der Medizin profitieren möchten. Unabhängig davon, ob das Gesundheitssystem ganz in der Hand des Staates liegt und ausschließlich über das Steuersystem finanziert wird (Großbritannien), ob es im Rahmen detaillierter staatlicher Regelungen über lohnabhängige Beiträge und Zuschüsse aus Steuermitteln finanziert wird (Deutschland), oder ob es bei zurückhaltender Rahmengesetzgebung des Staates zum größten Teil über private Versicherungen und staatliche Zuschüsse finanziert wird (USA), erhebt sich überall die Frage, wie die Finanzierung des Systems langfristig gesichert werden kann. Hier treten Probleme auf, für die bisher in keinem der Systeme eine befriedigende Lösung gefunden werden konnte. Es ist abzusehen, dass die derzeit mit Nachdruck betriebene Suche nach Möglichkeiten der Rationalisierung und Qualitätsverbesserung innerhalb der jeweiligen Gesundheitssysteme an Grenzen stoßen wird. Man wird dann fragen müssen, welche Leistungen von der Allgemeinheit – sei es die Gemeinschaft der Versicherten oder der Staat - getragen werden sollen bzw. welche Mindestleistungen eine Pflichtversicherung umfassen muss und was dem Einzelnen überlassen bleiben kann. Auf jeden Fall sollte verhindert werden, dass in einem Gesundheitssystem durch überlange Wartezeiten oder andere, nicht offengelegte Maßnahmen eine indirekte Rationierung stattfindet. Möglicherweise könnten in diesem Zusammenhang Verfahren der Priorisierung (siehe Modul Priorisierung) hilfreich sein. Um im Rahmen der Überlegungen zur Kostenbegrenzung ein solches Verfahren für die Bevölkerung eines Landes akzeptabel zu machen, bedarf es jedoch einer umfassenden öffentlichen Diskussion. Dabei müssen nicht nur rechtliche, ethische und organisatorische Fragen besprochen, sondern auch die für das jeweilige Gesundheitssystem spezifischen historischen Gegebenheiten und Traditionen berücksichtigt werden. Ein wichtiger Aspekt dürfte bei einer solchen Diskussion auch die Erwartungshaltung der Bevölkerung sein, die vor allem dort eine große Rolle spielt, wo die Gesundheitsversorgung vor Ort weitgehend kostenfrei nach dem Sachleistungsprinzip erfolgt, wie dies z.B. im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland oder im Rahmen des National Health Service in England der Fall ist. In einer scharfsinnigen Analyse hat der ehemalige englische Gesundheitsminister Enoch Powell (siehe Modul Enoch Powell) schon 1966 die Ansicht vertreten, dass in einem solchen System die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen praktisch ohne Grenze sein wird, so dass die vorhandenen Ressourcen nie ausreichen werden und eine Begrenzung der Leistungen unumgänglich ist.

Bei einer Diskussion von Maßnahmen zur Begrenzung der Kosten müsste auch die Frage nach den Zielen der Medizin (siehe Modul Ziele der Medizin) behandelt werden, denn diese unterliegen dem geschichtlichen Wandel und sind keineswegs immer und überall gleich. Weiterhin wäre zu beachten, dass sich in den letzten Jahrzehnten das Verhältnis zwischen Arzt und Patient in einer komplizierten Weise verändert hat. Dies beruht in erster Linie auf der mit dem medizinischen Fortschritt einhergehenden Aufsplitterung der Medizin in zahlreiche Spezialfächer und der daraus resultierenden zunehmenden Arbeitsteilung im ärztlichen Bereich. Aber auch die moderne Informationstechnologie, die es dem Patienten erlaubt, sich wesentlich besser als früher zu informieren, wirkt sich auf das Verhältnis zwischen Arzt und Patient aus, so dass der Patient heute in manchen Zusammenhängen auch als "Klient" (client) bezeichnet wird. Wie facettenreich und einander widersprechend die Veränderungen des Arzt-Patient-Verhältnisses sind, zeigt sich auch, wenn man auf der einen Seite eine zunehmende Kommerzialisierung der privaten Medizin sieht und auf der anderen Seite eine zunehmende Begrenzung ärztlicher Tätigkeit durch Entscheidungen Dritter und durch wuchernden Bürokratismus. Besonders auf dem Gebiet der Schönheitschirurgie nimmt - vor allem in Amerika - die Kommerzialisierung (siehe Modul Kommerzialisierung) immer krassere Formen an. So treten manche Ärzte als Entrepreneur auf und bieten ihren Patienten Kredite an, um das Geschäft zu beleben. Auf der anderen Seite wird der Einsatz vieler Ärzte für die Behandlung ihrer Patienten erschwert, wenn die Zeit durch bürokratische Erfordernisse aufgefressen wird und wenn durch Verfügungen von Einrichtungen wie NICE in England, dem Gemeinsamen Bundesausschuss in Deutschland (siehe Modul Begrenzung ärztlicher Tätigkeit) oder Managed Care-Organisationen in den USA den im jeweiligen System tätigen Ärzten und Krankenhäusern bis ins Einzelne gehend vorgeschrieben wird, welche Leistungen wie erbracht werden dürfen und welche ausgeschlossen sind.

Insgesamt zeigt der vorliegende Blickpunkt, dass in allen drei betrachteten Ländern das Gesundheitssystem vor großen Herausforderungen und Problemen steht, für die sich keine einfachen Lösungen abzeichnen.

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