Deutschland

II. Deutschland

Stand: 15. Januar 2012

1. Das System der Gesundheitssicherung

Deutschland ist nach Artikel 20 Abs. 1 des Grundgesetzes ein demokratischer und sozialer Bundesstaat. Durch staatliche Gesetzgebung wird sichergestellt, dass Versicherungsschutz gegen das Risiko von Krankheit und Pflegebedürftigkeit für die gesamte Bevölkerung gewährleistet ist. Die Vorbereitung der Gesetze und Rechtsvorschriften auf dem Gebiet der Gesundheitspolitik obliegt dem Bundesministerium für Gesundheit, das insbesondere für die gesetzliche Krankenversicherung und die soziale Pflegeversicherung zuständig ist. Weiterhin erfüllt das Ministerium Aufgaben im Bereich des öffentlichen Gesundheitswesens und nimmt die Vertretung Deutschlands in internationalen Organisationen wie der World Health Organisation (WHO) wahr.

Ein wesentliches Kennzeichen des deutschen Gesundheitssystems ist eine Verbindung von staatlicher Steuerung mit öffentlich-rechtlichen und privatwirtschaftlichen Strukturen. Neben ca. 160 gesetzlichen Krankenkassen (siehe Modul Gesetzliche Krankenkassen), bei denen es sich um öffentlich-rechtliche Körperschaften handelt, die nicht im Besitz des Staates sind, gibt es rund 45 private Krankenkassen (siehe Modul Private Krankenkassen), die nicht nach sozialen, sondern nach marktwirtschaftlichen Grundsätzen organisiert sind.

Auch die niedergelassenen Ärzte, denen ein Großteil der ambulanten Versorgung obliegt, arbeiten in freier Praxis und auf eigenes wirtschaftliches Risiko. Ebenso erfolgen die Herstellung und der Vertrieb von Arznei- und Hilfsmitteln durch privatwirtschaftliche Unternehmen. Die Krankenhäuser (siehe Modul Krankenhäuser), die für die stationäre Versorgung und einen Teil der ambulanten Versorgung zuständig sind, werden von ihren Trägern (Bundesländer, Kommunen, gemeinnützige Unternehmen oder Kirchen, Kapitalgesellschaften) nach wirtschaftlichen Gesichtspunkten betrieben. Sie können nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz für Investitionskosten öffentliche Zuschüsse erhalten.

Der Staat legt durch Regelungen im Fünften Buch des Sozialgesetzbuchs (SGB V) (siehe Modul Fünftes Buch des Sozialgesetzbuchs (SGB V)) die Grundsätze der Krankenversicherung fest und bestimmt, wer in einer gesetzlichen Krankenkasse (Versicherungspflicht) (siehe Modul Versicherungspflicht) zu versichern ist und wer sich in einer privaten Krankenkasse (Versicherungsfreiheit) (siehe Modul Versicherungsfreiheit)  versichern kann. Für Angehörige der Bundeswehr und Polizei sowie für Beamte und Richter (siehe Modul Beihilfe für Beamte und Richter) gibt es besondere Formen der Versorgung.

Mit bestimmten Ausnahmen besteht für alle Bürger, deren Arbeitsentgelt bzw. Arbeitseinkommen unter einer bestimmten Höhe, der Versicherungspflichtgrenze (siehe Modul Versicherungspflichtgrenze), liegt, Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Diese ist nach dem Solidarprinzip (siehe Modul Solidarprinzip) organisiert und wird durch Umlagen finanziert. Ehepartner ohne eigenes Einkommen und Kinder bis zum vollendeten 18. Lebensjahr sind mitversichert, ohne einen eigenen Beitrag leisten zu müssen. Der allgemeine Beitragssatz zur gesetzlichen Krankenversicherung ist seit dem 1. Januar 2011 gesetzlich festgelegt auf 15,5% des versicherungspflichtigen Arbeitseinkommens. Der Beitrag wird bei versicherungspflichtig Beschäftigten mit je einem Anteil vom Arbeitgeber (7,3%) und Arbeitnehmer (8,2%) (siehe Modul Arbeitgeber- und Arbeitnehmeranteil) getragen. Rentner und Arbeitslose bleiben in der GKV versichert. Der Arbeitgeberanteil für Rentner wird durch die Träger der Rentenversicherung getragen. Er wird mit dem Beitrag der Rentner in Höhe von 8,2% der Rente von der Rentenversicherung einbehalten und an die GKV abgeführt. Für Arbeitslose übernimmt die Bundesagentur für Arbeit die Beiträge zur Krankenversicherung. Für Rentner und Arbeitslose gelten ebenso wie für Studierende und einige andere Gruppen besondere Regeln für die Bemessung des Beitrags.

Die Beiträge der gesetzlich Versicherten fließen ebenso wie Zuschüsse des Bundes zur GKV seit dem 1. Januar 2009 in einen zentralen Gesundheitsfonds (siehe Modul Gesundheitsfonds), der vom Bundesversicherungsamt verwaltet wird. Der Gesundheitsfonds weist unter Berücksichtigung eines morbiditätsorientierten (siehe Modul Morbidität) Risikostrukturausgleichs (siehe Modul Risikostrukturausgleich) den gesetzlichen Krankenkassen die Mittel zur Erfüllung ihrer Aufgaben zu.

Sofern die vom Gesundheitsfonds zugewiesenen Mittel bei einer gesetzlichen Krankenkasse nicht zur Erfüllung ihrer Aufgaben ausreichen, kann die Kasse einen kassenindividuellen Zusatzbeitrag (siehe Modul kassenindividueller Zusatzbeitrag) erheben. Dieser ist einkommensunabhängig, von dem Versicherten selbst zu tragen und an die Kasse zu entrichten. Überschreitet der von einer Kasse geforderte Zusatzbeitrag 2% des versicherungspflichtigen Einkommens des Versicherten, so erfolgt ein Sozialausgleich (siehe Modul Sozialausgleich) aus Steuermitteln.

Im Rahmen der durch die GKV finanzierten Gesundheitsversorgung werden auch Leistungen erbracht, die als versicherungsfremd (siehe Modul Versicherungsfremde Leistungen der GKV) bezeichnet werden. Für diese und für gesamtgesellschaftliche Aufgaben (z.B. die Mitversicherung der Kinder) wird ein Bundeszuschuss aus Steuermitteln an den Gesundheitsfond geleistet.

Bürger mit einem Arbeitsentgelt bzw. Arbeitseinkommen, das ein Jahr lang die Versicherungspflichtgrenze (siehe Modul Versicherungspflichtgrenze) überstiegen hat, können freiwillig in der gesetzlichen Krankenkasse verbleiben oder in eine private Krankenversicherung wechseln.

Im Gegensatz zur gesetzlichen Krankenversicherung, in der rund 90% der Bevölkerung versichert sind, ist die Private Krankenversicherung (PKV) nicht eine umlagefinanzierte, sondern eine kapitalgedeckte Versicherung. Jede Person ist einzeln zu versichern, und es gilt das Prinzip der Risikoäquivalenz (siehe Modul Risikoäquivalenz). Die privaten Krankenversicherungen bieten eine Vielzahl von Tarifen an, darunter auch solche, die bei Inanspruchnahme der Versicherung Eigenbeteiligung in Form von Selbstbehalten vorsehen. Die Höhe der Prämie richtet sich nach dem Umfang der versicherten Leistungen, dem Lebensalter und dem individuellen Risiko. Auf Grund eines Urteils des Europäischen Gerichtshofes dürfen jedoch unterschiedliche Risiken, die geschlechtsbedingt sind, in Zukunft nicht mehr durch unterschiedliche Höhe der Tarife berücksichtigt werden. Die Versicherer dürfen deshalb ab 21. Dezember 2012 für neue Verträge nur noch sog. Unisex-Tarife (siehe Modul Unisex-Tarife) anbieten.

Zwischen GKV und PKV besteht ein weiterer Unterschied darin, dass bei den privaten Krankenkassen die Tarife für jüngere Versicherte einen Zuschlag für die Bildung eines Kapitalstocks enthalten. Die in diesen Kapitalstock fließenden Zuschläge dienen als Altersrückstellung dazu, die aufgrund höherer Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen im Alter zu erwartenden Beitragserhöhungen zu verringern.

Durch die Gesundheitsreform 2007 (siehe Modul Gesundheitsreform 2007) sind die privaten Krankenkassen verpflichtet worden, ab dem Jahre 2009 zusätzlich einen Basistarif (siehe Modul Basistarif in der PKV) anzubieten, dessen Leistungsumfang und Beitragshöhe dem Tarif in der GKV vergleichbar ist. Für diesen Tarif besteht für die Kasse Kontrahierungszwang (siehe Modul Kontrahierungszwang) ohne Berücksichtigung von Vorerkrankungen. Eine weitere, durch die Gesundheitsreform 2007 eingeführte Neuerung ist die Verpflichtung der privaten Krankenkassen, die Altersrückstellungen (siehe Modul Altersrückstellungen) individuell berechenbar und damit portabel zu machen. Dies soll einen bisher mit dem Verlust der Altersrückstellungen verbundenen Wechsel der Versicherung erleichtern und für mehr Wettbewerb sorgen.

Unabhängig von einer Vollversicherung in der gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung kann jeder Bürger eine private Zusatzversicherung für solche Leistungen abschließen, die über den im Sozialgesetzbuch festgelegten Leistungsumfang hinausgehen. Hierzu gehören z.B. Unterbringung im Einzelzimmer, Behandlung durch den Chefarzt, Tagegeld, medizinisch nicht notwendige Eingriffe etc.

Neben der Krankenversicherung gibt es die soziale Pflegeversicherung (siehe Modul Soziale Pflegeversicherung), die 1994 eingeführt wurde. Es handelt sich um eine Pflichtversicherung, deren Einzelheiten im Elften Buch des Sozialgesetzbuchs (SGB XI) geregelt sind. Wer in der gesetzlichen Krankenversicherung ist, wird kraft Gesetzes in die Pflegeversicherung einbezogen, wer bei einem privaten Versicherungsunternehmen gegen Krankheit versichert ist, muss die Pflegeversicherung bei diesem Unternehmen abschließen. Die Pflegeversicherung ist eine Teilversicherung, die nicht das gesamte Risiko der Pflegebedürftigkeit (siehe Modul Pflegebedürftigkeit) abdeckt. Der Beitragssatz (siehe Modul Beitragssatz für die Pflegeversicherung) ist gesetzlich auf 1,95% des beitragspflichtigen Einkommens festgelegt. Dementsprechend sind die Pflegesätze (siehe Modul Pflegesätze) für die verschiedenen Leistungen und Leistungskombinationen, die maximal gewährt werden können, im Gesetz in Form fester Geldwerte angegeben.

2.  Ausgabensteuerung in der Gesundheitsversorgung

Die Gesamthöhe der Ausgaben für die Gesundheitsversorgung wird im deutschen System nicht von vornherein pauschal festgelegt. Sie ergibt sich vielmehr aus der Summe von Ausgaben verschiedener Kostenträger (siehe Modul Kostenträger der Gesundheitsausgaben). Die Höhe der Ausgaben, die auf die einzelnen Kostenträger entfallen, werden ebenfalls nicht von vornherein festgelegt, denn wichtige kostenrelevante Entscheidungen werden durch das Gesetz auf Verhandlungen und Abmachungen zwischen den Verbänden der beteiligten Akteure (Ärzte, Krankenhäuser, Krankenkassen) delegiert (Korporatistisches Modell). Die Gesamtheit der Gesundheitsausgaben setzt sich deshalb aus einer Vielzahl von Ausgaben zusammen, die auf Entscheidungen beruhen, die von verschiedenen Akteuren (Gesetzgeber, Verbände der Krankenkassen, Ärzte, Zahnärzte und, Krankenhäuser u.a.) auf mehreren Ebenen der Makro- und Mikroallokation (siehe Modul Ebenen der Makro- und Mikroallokation im Gesundheitswesen) getroffen werden. Im Jahre 2009 beliefen sich die Gesundheitsausgaben auf 278,3 Milliarden Euro, ihr Anteil am Bruttoinlandsprodukt betrug 11,6% (siehe Modul Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt). 

a. Gesetzliche Krankenversicherung (GKV)

Makroallokation auf oberer Ebene

Auf oberer Ebene ist im Sozialgesetzbuch in genereller Form ein umfassendes Leistungsspektrum (siehe Modul Leistungsspektrum in der gesetzlichen Krankenversicherung) festgelegt, auf das der gesetzlich Versicherte Anspruch hat. Weiterhin wird bestimmt, dass die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen und dass sie das Maß des Notwendigen nicht überschreiten dürfen. Sie müssen bedarfsgerecht und dem allgemeinen Stand der medizinischen Kenntnisse entsprechend erbracht werden. Das Gebot der Wirtschaftlichkeit und Beitragsstabilität (siehe Modul Wirtschaftlichkeitsgebot) gilt auch für die Krankenkassen.

Die Leistungen der GKV werden in der Regel als Sach- oder Dienstleistungen erbracht und unmittelbar zwischen den Leistungserbringern bzw. deren Verbänden und den Krankenkassen bzw. deren Verbänden abgerechnet. Der Versicherte erhält daher keine Rechnung. Auf ausdrücklichen Wunsch kann ein Versicherter sich jedoch auch für Kostenerstattung (siehe Modul Kostenerstattung) entscheiden.

Es besteht freie Arztwahl unter den von den gesetzlichen Krankenkassen zur vertragsärztlichen Versorgung (siehe Modul Vertragsärztliche Versorgung) zu Lasten der Kassen zugelassenen Hausärzte und Fachärzte sowie freie Wahl unter den zugelassenen Krankenhäusern (siehe Modul Zugelassene Krankenhäuser). Vertragsärzte gleicher Fachrichtung können in Gemeinschaftspraxen, Vertragsärzte unterschiedlicher Fachrichtungen in medizinischen Versorgungszentren (Siehe Modul Gemeinschaftspraxen und Versorgungszentren) zusammenarbeiten. 

Die Krankenkassen können auch Wahltarife (siehe Modul Wahltarife) und besondere Formen der Versorgung (siehe Modul Besondere Formen der Versorgung) anbieten. Hierzu gehört die Hausarztzentrierte Versorgung, bei der der Versicherte sich verpflichtet, nur einen bestimmten Hausarzt in Anspruch zu nehmen und ambulante fachärztliche Behandlung (außer durch Augenärzte und Frauenärzte) nur nach Überweisung durch den Hausarzt. Die Krankenkassen haben hierzu mit Gruppen von Ärzten oder Trägern (z.B. Kassenärztlichen Vereinigungen, Hausärzteverbänden) Verträge abzuschließen (sog. Hausarztverträge (siehe Modul Hausarztverträge)).

Nach der allgemein gefassten Darstellung der Leistungsansprüche der Versicherten werden im SGB V die zu erbringenden Leistungen näher umschrieben und eingegrenzt. Bestimmte Leistungen (z.B. bei der Zahnbehandlung oder bestimmte Arzneimittel) werden ausgeschlossen, für andere Leistungen werden Zuzahlungen vorgeschrieben, deren Höhe im Gesetz im Einzelnen festgelegt ist. Weitere Einzelheiten zur Konkretisierung und Anpassung des Leistungskatalogs an den medizinischen Fortschritt werden auf eine tiefere Ebene delegiert.

Auf der oberen Ebene (Gesetzgeber) werden im SGB V weiterhin die Grundsätze für die Sicherstellung einer bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung bestimmt und Vorgaben für die Vergütung der in der ambulanten, stationären und Arzneimittelversorgung erbrachten Leistungen gemacht. Die umfänglichen, sehr komplizierten Vorgaben für die Regelung der Vergütung (siehe Modul Vergütung der Vertragsärzte) der zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Ärzte und Zahnärzte sind für die Kostenstruktur der GKV von großer Bedeutung. Das Gesetz enthält weiterhin Vorschriften für die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der erbrachten Leistungen durch die Krankenkassen und deren Medizinischen Dienst (MDK) (siehe Modul Medizinischer Dienst der Krankenkassen (MDK)).

Makroallokation auf mittlerer Ebene

Die Konkretisierung des Leistungskatalogs, seine Anpassung an den medizinischen Fortschritt und die Einführung von Maßnahmen zur Qualitätssicherung sowie die Definition von Qualitätsanforderungen werden durch das Gesetz dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) (siehe Modul Gemeinsamer Bundesausschuss) zugewiesen, der aus Vertretern der Spitzenverbände der Ärzte, Zahnärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen gebildet und von einem unparteiischen Vorsitzenden geleitet wird. Der G-BA hat sehr weitreichende Kompetenzen zur Normsetzung im deutschen Gesundheitssystem. Durch die Reformgesetze der letzten Jahre ist der Aufgabenbereich dieses Gremiums kontinuierlich erweitert, seine Rechtsstellung gestärkt und seine Macht vergrößert worden.

Die Normsetzung durch den G-BA erfolgt in Form von Richtlinien und von Beschlüssen, die der Genehmigung durch das Bundesgesundheitsministerium bedürfen. Die Richtlinien und Beschlüsse des G-BA sind sowohl für die gesetzlichen Krankenkassen als auch für die an der Versorgung beteiligten Leistungserbringer rechtsverbindlich.

Neben der Aufstellung von Richtlinien zur Bedarfsplanung der medizinischen Versorgung (siehe Modul Bedarfsplanung) sind zwei große Aufgabenfelder von besonderer Bedeutung:

 a. Konkretisierung des Leistungskatalogs und Vornahme von Veränderungen im Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung: Zum Beispiel legt eine für die Zulassung neuer Methoden für die Behandlung zu Lasten der GKV maßgebliche Richtlinie das Verfahren bei der Bewertung medizinischer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden fest. Andere Richtlinien betreffen die ärztliche Behandlung, die zahnärztliche Behandlung, die häusliche Krankenpflege, die Rehabilitation, die Psychotherapie, die künstliche Befruchtung, den Krankentransport und anderes mehr. Von besonderer Bedeutung sind die Arzneimittel- und die Hilfsmittelrichtlinien, in denen u. a. festgelegt wird, für welche Gruppen von Arznei- bzw. Hilfsmitteln Festbeträge, d.h. Höchstbeträge für die Erstattungsfähigkeit durch die GKV, festgesetzt werden. Weiterhin beschließt der Ausschuss, ob ein neu eingeführtes Arzneimittel zu Lasten der GKV verschrieben werden darf, und ob ein Arzneimittel nur bei bestimmten Indikationen angewendet werden darf. Die häufig notwendigen Änderungen und Anpassungen der Richtlinien an neue Gegebenheiten werden durch Beschlüsse des G-BA herbeigeführt. Bei seiner Arbeit hat der G-BA die Vorgaben des SGB V zu berücksichtigen.

b. Einführung von Maßnahmen zur Qualitätssicherung: Das Gesetz verpflichtet die Leistungserbringer zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der von ihnen erbrachten Leistungen. Der G-BA hat die hierzu notwendigen Maßnahmen und Verfahren durch Richtlinien festzulegen. Die zu erlassenden Richtlinien zur Qualitätssicherung betreffen sowohl die ambulante als auch die stationäre Behandlung sowie sektorübergreifende Fragen, die z.B. dann auftreten, wenn über den Erfolg einer Behandlungsmethode zu entscheiden ist, bei der auf stationäre Behandlung mit kurzer Liegezeit eine ambulante Behandlung erfolgt. Die Krankenhäuser sind verpflichtet Qualitätsberichte abzugeben, für deren Erstellung der G-BA ebenfalls Richtlinien erlässt. Der Ausschuss erlässt weiterhin Richtlinien über die Einführung von Mindestmengen für solche Behandlungsmethoden, bei denen die Qualität in besonderem Maße von der Menge der erbrachten Leistungen abhängig ist. Für den Bereich der Krankenhäuser wurden solche Mindestmengen vor allem für Transplantationen (z.B. Nierentransplantation, Lebertransplantation) und für den Einbau von künstlichen Gelenken (z.B. Totalendoprothese des Kniegelenks) festgelegt, nachdem evidenzbasierte Untersuchungen gezeigt haben, dass hierdurch gleichzeitig sowohl die Qualität der Behandlung als auch deren Wirtschaftlichkeit erhöht werden kann.

Nicht alle Entscheidungen des G-BA sind unumstritten. So wird zur Zeit als Folge einer Klage gegen  die  Festsetzung einer Mindestbehandlungsfallzahl für Kniegelenk-Totalendoprothesen in einem Normenkontrollverfahren zur Mindestmengenregelung (siehe Modul Normenkontrollverfahren zur Mindestmengenregelung) darüber gestritten, wie hoch die rechtlichen Anforderungen an die Festsetzung einer Mindestbehandlungsfallzahl sein müssen. Dem letztinstanzlichen Ausgang dieses und eines weiteren Verfahrens wird große Bedeutung beigemessen.

Der G-BA wird bei der Vorbereitung seiner rechtsverbindlichen Richtlinien und Beschlüsse durch Empfehlungen eines unabhängigen Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) (siehe Modul Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG)) unterstützt, dessen Leitung im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Gesundheit zu bestellen ist. Dieses Institut hat umfangreiche Aufgaben für die Abgabe von Empfehlungen zur Bewertung von medizinischen Methoden und Verfahren. Hierzu gehört insbesondere die Bewertung des Nutzens von Arzneimitteln. Durch die Gesundheitsreform 2007 ist das Institut beauftragt worden, nicht nur - wie bisher - den Nutzen, sondern sowohl den Nutzen als auch die Kosten (siehe Modul Kosten-Nutzen-Bewertung von Arzneimitteln) von Arzneimitteln zu bewerten. Diese Neuerung wird vor allem in methodischer Hinsicht kontrovers diskutiert.

Die Arzneimittelausgaben spielen für die Kostenstruktur der GKV eine große Rolle. Sie machen fast 20% der Gesamtausgaben aus und sind in den letzten Jahren überproportional gestiegen. Die Steigerungen der Arzneimittelkosten beruhen vornehmlich auf den Kosten für Arzneimittel ohne Festbetrag (siehe Modul Festbeträge für Arznei- und Verbandsmittel), d.h. auf den Kosten für neu eingeführte Arzneimittel oder solche, für die es keine Generika (siehe Modul Generika) oder Präparate mit vergleichbarer pharmakologisch-therapeutischer Wirkung gibt.

Mit der Gesundheitsreform 2010 ist eine Neuregelung des Arzneimittelmarktes (siehe Modul Neuregelung des Arzneimittelmarktes) erfolgt. Neben einer Anhebung der von den pharmazeutischen Unternehmen zu gewährenden Herstellerrabatte für Arzneimittel sind die komplizierten Regelungen für die Preisfestsetzung für neue Arzneimittel neu gefasst worden.

Kernstück der neuen Regelungen sind die erweiterten Vorschriften über die Nutzenbewertung durch den G-BA. Bei Markteinführung eines erstattungsfähigen Arzneimittels mit neuen Wirkstoffen muss der Hersteller in Zukunft dem G-BA ein Dossier zum Nachweis eines Zusatznutzens (siehe Modul Zusatznutzen) einreichen. Dieser wird durch den G-BA - gegebenenfalls unter Einschaltung des IQWiG - gegenüber einer zweckmäßigen Vergleichstherapie bewertet. Wird ein Zusatznutzen festgestellt, ist innerhalb des ersten Jahres nach Markteinführung des Arzneimittels durch Verhandlungen des pharmazeutischen Unternehmens mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen ein Erstattungspreis festzulegen. Dieser gilt für alle Krankenkassen (d.h. sowohl für die gesetzlichen als auch für die privaten Kassen). Wird für das neue Arzneimittel durch den G-BA kein Zusatznutzen festgestellt, wird es einer Festbetragsgruppe mit pharmakologisch-therapeutisch vergleichbaren Arzneimitteln zugeordnet.

Zur Sicherstellung der ambulanten Versorgung der gesetzlich Versicherten schreibt das SGB V vor, dass zwischen den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen unter Beachtung der Richtlinien und Beschlüsse des G-BA Bundesmantelverträge (siehe Modul Bundesmantelverträge) abzuschließen sind. In diesen Verträgen werden der einheitliche Bewertungsmaßstab für die vertragsärztliche Vergütung festgelegt und weitere Regelungen zur Organisation der vertragsärztlichen Versorgung getroffen. Der Inhalt der Bundesmantelverträge ist Bestandteil weiterer auf Landesebene abzuschließender Verträge. Auch für die stationäre und die Arzneimittelversorgung werden auf Bundesebene Verträge abgeschlossen. In den Verträgen über die stationäre Versorgung sind neben den Regelungen des SGB V auch die des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (siehe Modul Krankenhausfinanzierungsgesetz) zu beachten, in dem das Verfahren für die Festlegung von Fallpauschalen und Diagnosis Related Groups (siehe Modul Fallpauschalen und Diagnostic Related Groups) vorgeschrieben wird.

Makroallokation auf unterer Ebene

Ambulante Versorgung: Auf Grundlage der in den Bundesmantelverträgen getroffenen Regelungen werden auf Landesebene zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Landesverbänden der Krankenkassen Gesamtverträge (siehe Modul Gesamtverträge) abgeschlossen, um die Versorgung der Versicherten sicherzustellen und die gesamte, zur Versorgung erforderliche Leistungsmenge festzulegen. Für diese Leistungsmenge erhalten die Kassenärztlichen Vereinigungen eine Gesamtvergütung, aus der die Honorierung der Vertragsärzte erfolgt. Zur Regelung der Einzelheiten werden zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Landesverbänden der Krankenkassen vertragliche Vereinbarungen zur Honorarverteilung (siehe Modul Vereinbarungen über Honorarverteilung) getroffen.

Arznei- und Heilmittelversorgung: Auch für die Versorgung mit Arznei- und Heilmitteln wird auf Landesebene ein Ausgabenvolumen für die insgesamt von den Vertragsärzten veranlassten Leistungen festgelegt. In Verhandlungen zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen bzw. Ersatzkassen und den Kassenärztlichen Vereinigungen werden dann für das jeweils folgende Jahr vertragliche Arznei- und Heilmittelvereinbarungen (siehe Modul Arznei- und Heilmittelvereinbarungen) getroffen. Darin werden u.a Richtgrößen festgelegt und die Grundsätze bestimmt, aufgrund derer den einzelnen Vertragsärzten Richtgrößenvolumina zugewiesen werden, die nicht überschritten werden dürfen. Wird das Richtgrößenvolumen eines Arztes ohne besonderen Grund überschritten, hat der Arzt einen Teil der dadurch entstandenen Mehrkosten gegenüber der Krankenkasse aus eigener Tasche auszugleichen.

Stationäre Versorgung: Stationäre Versorgung darf zu Lasten der GKV nur in dafür zugelassenen Krankenhäusern (siehe Modul Zugelassene Krankenhäuser) erfolgen. Solche Krankenhäuser können neben den Einnahmen durch die Krankenversorgung auch Investitionszuschüsse der Länder erhalten (duale Krankenhausfinanzierung). Auf Landesebene werden zwischen den Verbänden der Krankenkassen und der Krankenhausträger zweiseitige Verträge über die Art und den Umfang der Krankenhausbehandlung, über die Modalitäten der Vergütung, über die Grundlagen und Verfahren der Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfungen sowie über weitere Einzelheiten abgeschlossen.

Mikroallokation auf oberer Ebene

Unterhalb der durch rechtsverbindliche Richtlinien und Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses und der durch Verträge getroffenen Festlegungen spielen medizinische Leitlinien (siehe Modul Medizinische Leitlinien) eine zunehmend gewichtigere Rolle. Medizinische Leitlinien werden unter Berücksichtigung von Ergebnissen der evidenzbasierten Medizin (siehe Modul Evidenzbasierte Medizin), von Consensus-Konferenzen und anderen Verfahren festgelegt und sollen dem Arzt einen Handlungs- und Entscheidungskorridor für die qualitätsvolle und angemessene Behandlung bestimmter medizinischer Probleme vorstellen. Medizinische Leitlinien haben zwar einen geringeren Grad von Verbindlichkeit als die Richtlinien des G-BA, sie haben aber dennoch einen bedeutsamen Einfluss auf die ambulante und stationäre Versorgung und auf den Mitteleinsatz.

Mikroallokation auf unterer Ebene

Unterhalb der rechtsverbindlichen Richtlinien und der nationalen oder der von einzelnen Fachgesellschaften entwickelten medizinischen Leitlinien wird der Mitteleinsatz des einzelnen Arztes, vor allem des Krankenhausarztes, durch Regelungen beeinflusst, die auf lokaler Ebene getroffen werden. So gibt es in vielen Krankhäusern klinikinterne Leitlinien und eine Arzneimittel-Kommission, die eine bestimmte Auswahl von Arzneimitteln festlegt, die zur regelmäßigen Versorgung vorgehalten werden.

Letztlich aber ist es der behandelnde Arzt, der im Einzelfall entscheidet, welche Therapie dem einzelnen Patienten zuteilwird. Die Summe der ärztlichen Einzelentscheidungen, die im Rahmen von gesetzlichen und vertraglichen Regelungen und unterstützt durch medizinische Leitlinien getroffen werden, bestimmt daher zu einem wesentlichen Teil die Höhe der Ausgaben, die von der gesetzlichen Krankenversicherung zu tragen sind.

b. Private Krankenversicherung (PKV)

Wie in der GKV müssen auch hier die Leistungen ausreichend und zweckmäßig sein und wirtschaftlich erbracht werden. Im Gegensatz zur GKV sind bei der PKV die Beiträge risikoäquivalent berechnet und es gilt das Kostenerstattungsprinzip, d.h., die erbrachten Leistungen werden zunächst der versicherten Person in Rechnung gestellt. Diese erhält dann für die auf der Rechnung ausgewiesenen und von ihr bezahlten Leistungen eine Rückerstattung in der Höhe, die dem Versicherungsumfang entspricht. Die meisten Tarife erlauben es dem Patienten, jeden approbierten Arzt und jedes öffentliche oder private Krankenhaus, das unter ständiger ärztlicher Leitung steht, in Anspruch zu nehmen. Die privat erbrachten Leistungen zur Heilbehandlung werden nach dem Einzelleistungsprinzip und einer eigenen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) (siehe Modul Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und Zahnärzte (GOZ)) und Zahnärzte (GOZ) honoriert.

Ebenso wie bei der GKV spielen  bei der Kostenstruktur der privaten Krankenkassen die Arzneimittelkosten eine bedeutende Rolle. Die überproportionalen Steigerungen dieser Kosten erfordern immer wieder Anpassungen und Erhöhungen der Versicherungsbeiträge. Mit der Neuregelung des Arzneimittelmarktes (siehe Modul Neuregelung des Arzneimittelmarktes) 2010 ist beschlossen worden, dass die zwischen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und den Pharmaunternehmen vereinbarten Erstattungsbeträge, die keiner Festbetragsgruppe zugeordnet werden, nicht nur für die GVK sondern auch für die privaten Krankenkassen gelten. Im Gegenzug werden die privaten Krankenkassen in die Verhandlungen über die Rabatte einbezogen und an der Finanzierung der Bestimmung des Zusatznutzens beteiligt.

c. Soziale Pflegeversicherung

Die Pflegeversicherung gewährt verschiedenartige Leistungen (siehe Modul Leistungen der Pflegeversicherung), die im Rahmen häuslicher, teilstationärer oder stationärer Pflege erbracht werden können. Die Leistungen werden durch ambulante Pflegedienste und stationäre Pflegeeinrichtungen (Pflegeheime) erbracht, die bestimmte gesetzliche Voraussetzungen erfüllen und einen Versorgungsvertrag (siehe Modul Versorgungsvertrag) mit den Pflegekassen abgeschlossen haben müssen. Die Pflegesätze sind im Gesetz durch feste Geldbeträge ausgewiesen. Nachdem der im Gesetz festgeschriebene Beitragssatz (siehe Modul Beitragssatz für die Pflegeversicherung) für die Pflegeversicherung im Jahre 2008 auf 1,95% des beitragspflichtigen Einkommens erhöht wurde, sieht das Gesetz vor, dass die Pflegesätze (siehe Modul Pflegesätze) in drei Stufen - 2008, 2010 und 2012 - erhöht und ab 2014 in Abständen von drei Jahren überprüft werden. Welche Leistungen im Einzelfall erbracht werden dürfen, richtet sich nach Umfang und Schwere der Pflegebedürftigkeit (siehe Modul Pflegebedürftigkeit). Die Feststellung, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welche Stufe der Pflegebedürftigkeit (siehe Modul Stufen der Pflegebedürftigkeit) vorliegt, obliegt dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen.

d. Öffentliches Gesundheitswesen

Das Öffentliche Gesundheitswesen dient nicht in erster Linie der Behandlung individueller Personen, sondern erfüllt vorrangige Aufgaben für die Wahrung und Begutachtung der Gesundheit der Bevölkerung als ganzer. In diesem Bereich nimmt das Bundesministerium für Gesundheit eine zentrale Stellung ein. Es erarbeitet Gesetzesentwürfe, Rechtsverordnungen und Verwaltungsvorschriften. Einen besonderen Schwerpunkt der Arbeit bilden dabei die Gesetze und Regelungen für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung und der sozialen Pflegeversicherung. Das Ministerium fördert Maßnahmen und Entwicklungen auf dem Gebiet der Prävention und der Pflege, und es unterstützt Einrichtungen der wissenschaftlichen Forschung von überregionaler Bedeutung (z.B. die Zentralbibliothek für Medizin in Köln). Zum Geschäftsbereich des Ministeriums gehören eine Reihe von beratenden Kommissionen, darunter der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen, und fünf große Institute (siehe Modul Institute im Geschäftsbereich des Bundesministeriums für Gesundheit), die als Bundesoberbehörden umfangreiche Aufgaben und Kompetenzen vor allem in den Bereichen Verhinderung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten, Arzneimittelsicherheit, Impfwesen, Dokumentation und Gesundheitserziehung haben. Die Institute und Kommissionen werden ebenso wie die Aufwendungen für die dem Ministerium zugeordneten Patientenbeauftragte der Bundesregierung und Drogenbeauftragte der Bundesregierung aus dem Haushalt des Bundesministeriums für Gesundheit (siehe Modul Haushalt des Bundesministeriums für Gesundheit) getragen.

Die Umsetzung der Gesetze und Vorschriften des Bundes ist im Bereich der Gesundheit Aufgabe der einzelnen Bundesländer, die hierzu ergänzende Gesetze und Vorschriften erlassen. Die Erfüllung der Aufgaben des öffentlichen Gesundheitswesens wird vor Ort durch den öffentlichen Gesundheitsdienst (siehe Modul Öffentlicher Gesundheitsdienst) und etwa 400 Gesundheitsämter wahrgenommen, die aus dem Haushalt des betreffenden Bundeslandes oder der Kommune finanziert werden. Die Gesundheitsämter üben durch den öffentlichen Gesundheitsdienst die Aufsicht über die Berufe und Einrichtungen des Gesundheitswesens aus, befassen sich mit hygienischen und epidemiologischen Problemen und sind in der psychosozialen Versorgung sowie gutachtlich tätig, z.B. durch amtsärztliche Zeugnisse. Wie die Bundesärztekammer (siehe Modul Bundesärztekammer zum öffentlichen Gesundheitsdienst) ausführt, kommt dem öffentlichen Gesundheitsdienst "mit seinen vorrangigen Aufgaben im Bereich der Bevölkerungsmedizin, der Prävention und der Gesundheitsförderung ein besonderer Stellenwert zu. Die 'subsidiären' bzw. 'komplementären' Leistungsangebote der Gesundheitsämter - insbesondere in ihren sozialkompensatorischen Funktionen - ergänzen den ambulanten und stationären Bereich zu einem in allen Zweigen zusammenwirkenden Gesundheitswesen".

3. Problemfelder und Reformgesetze 2007 bis Ende 2011

In der gesetzlichen wie in der privaten Krankenversicherung und in der Pflegeversicherung gibt es Probleme bei der nachhaltigen Finanzierung. Seit 1971 wurden zahlreiche Versuche zur Kostendämpfung (siehe Modul Versuche zur Kostenbegrenzung) unternommen, die aber stets nur vorübergehenden Erfolg hatten. Die Bemühungen um Kostenbegrenzung haben - vor allem bei der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung - zu einem hohen Kostendruck und einer zunehmenden Ökonomisierung des Gesundheitswesens (siehe Modul Ökonomisierung des Gesundheitswesens) geführt. Diese Entwicklung ist mit einer vielfach beklagten, erheblichen Zunahme bürokratischer Arbeit verbunden. 
Der hohe Kostendruck hat zu vielfältigen und tiefgreifenden Veränderungen geführt. So ist, um nur ein Beispiel zu nennen, die Zahl der Krankenhäuser (siehe Modul Krankenhäuser, Krankenhausbetten, Verweildauer) von 1991 bis 2010 von 2.411 auf 2.064 zurückgegangen, und die Zahl der Krankenhausbetten ist um mehr als 165.000 Betten von 665.565 auf 502.749 gesunken. Gleichzeitig hat sich die durchschnittliche Verweildauer der Patienten im Krankenhaus von 14,0 Tagen im Jahre 1991 auf 7,9 Tage im Jahre 2010 verkürzt. Die wichtigsten der durch die hohen Kosten der Gesundheitsversorgung aufgeworfenen Probleme und die jüngsten Versuche zu ihrer Lösung müssen für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung (a), der Privaten Krankenversicherung (b) und der Pflegeversicherung (c) getrennt behandelt werden.

a. Gesetzliche Krankenversicherung

Im Vordergrund der politischen Diskussion steht die langfristige Sicherung der Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung, in der rund 90% der Bevölkerung versichert sind. Trotz der zahlreichen Gesetze zur Kostendämpfung, die seit den 1970iger Jahren erlassen worden sind, stiegen die Kosten und damit der Beitragssatz in der GKV (siehe Modul Beitragssatz in der GKV). Wegen des Arbeitgeberanteils an den Beiträgen der Versicherten führen Beitragssatzerhöhungen zu einer Erhöhung der Lohnstückkosten und damit zu Wettbewerbsnachteilen für die deutsche Wirtschaft.  Angesichts der auch in Zukunft zu erwartenden finanziellen Schwierigkeiten im System der gesetzlichen Krankenversicherung erschien vor einigen Jahren die Finanzierbarkeit der GKV mittel- und langfristig nicht mehr gesichert.

Die Ursachen für die finanziellen Schwierigkeiten in der GKV sind sowohl auf der Einnahmeseite als auch auf der Ausgabenseite zu suchen. Auf der Einnahmeseite ist die Ressourcenknappheit vor allem auf die Tatsache zurückzuführen, dass die GKV zum weit überwiegenden Teil durch lohnabhängige Beiträge finanziert wird. Deshalb wirken Arbeitslosigkeit und eine große Zahl gering verdienender Beschäftigter ebenso wie ein zunehmender Anteil von Rentnern an der Gesamtzahl der Versicherten einnahmemindernd. Auf der Ausgabenseite schlagen vor allem die mit dem medizinischen Fortschritt und dem demographischen Wandel (siehe Modul Medizinischer Fortschritt und demographischer Wandel) verbundenen, ständig wachsenden Ausgaben für neue Behandlungsmethoden und Arzneimittel zu Buche. Weil die medizinischen Bedürfnisse alter Menschen aufgrund der höheren Morbidität größer sind als die junger Versicherter, muss durch Umverteilung innerhalb des Systems der GKV ein immer größerer Anteil der Beiträge jüngerer Versicherter für die Versorgung einer wachsenden Anzahl von Rentnern aufgewendet werden. So steuerte schon im Jahre 2006 die Krankenversicherung der Rentner nur 23% der Beitragseinnahmen der GKV bei, während 49% der Leistungsausgaben für die Versorgung der Rentner aufgewendet wurden. Es ist abzusehen, dass sich das Ausmaß der Umverteilung (siehe Modul Umverteilung von jung zu alt in der GKV) zu Ungunsten der jüngeren Versicherten in Zukunft weiter vergrößern wird.

Das Problem einer langfristigen Sicherung der Finanzierbarkeit der GKV veranlasste die Bundesregierung im Jahre 2002 zur Einsetzung einer Kommission, die sich unter dem Vorsitz des Ökonomen Professor Dr. Bert Rürup mit der Angelegenheit befassen und Vorschläge ausarbeiten sollte. Diese Kommission legte 2003 zwei prinzipiell verschiedene Vorschläge (siehe Modul Vorschläge der Rürup-Kommission) vor. Der eine Vorschlag sah ein Prämienmodell mit einem für alle gleichen Beitrag ("Kopfpauschale") vor, bei dem der soziale Ausgleich durch das allgemeine Steuersystem erfolgen solle, der andere sah die Einführung einer Bürgerversicherung vor, d.h. einer für alle Bürger einheitlichen Pflichtversicherung, bei der der soziale Ausgleich durch Umverteilung innerhalb des Systems der Krankenversicherung erfolgen solle. Trotz eingehender Analysen und Diskussionen (siehe Modul Analysen und Diskussionen vor der Gesundheitsreform 2007) hat man sich seinerzeit unter den Mitgliedern der Kommission nicht auf einen der beiden Vorschläge einigen können.

In der dann folgenden Diskussion in der Regierung und im Bundestag betonten die Befürworter des Prämienmodells vor allem die Vorteile, die sich aus einer Abkoppelung der steigenden Kosten der Gesundheitsversorgung von den Lohnkosten ergeben würden. Weiterhin vertraten sie die Ansicht, dass ein sozialer Ausgleich durch das allgemeine Steuersystem gerechter sei als ein Ausgleich durch Umverteilung innerhalb der Krankenversicherung; denn ein Sozialausgleich über das reguläre Steuersystem würde verhindern, dass durch Umverteilung innerhalb der Krankenversicherung eine Art zweites Einkommensteuersystem entsteht, das nach anderen Kriterien funktioniert als das reguläre Steuersystem. Außerdem traten die Befürworter des Prämiensystems für den Fortbestand der privaten Krankenversicherung in der bisherigen Ausprägung ein. 

Die Befürworter der Bürgerversicherung sahen in ihrem Vorschlag Vorteile durch die Einbeziehung weiterer Einkommen bei der Beitragsbemessung. Sie befürworteten einen sozialen Ausgleich durch Umverteilung innerhalb der Bürgerversicherung und lehnten ein Prämiensystem ab, weil die einkommensschwachen Schichten der Bevölkerung eine für alle Versicherten einheitliche Prämie nur mit Hilfe von Zuschüssen aus der Staatskasse aufbringen können. Dies bedeute, dass ein großer Teil der Bevölkerung von Staatszuschüssen abhängig werde, sodass ein Zweiklassensystem entstehe. Im Blick auf eine mögliche Ausgestaltung des Prämienmodells in Form einer kapitalgedeckten Versicherung wiesen Fachleute darauf hin, dass es schwierig werden könnte, den großen, dann aufzubauenden Kapitalstock dauerhaft vor dem Zugriff des Staates für die Finanzierung anderer Aufgaben zu schützen.

Ebenso wie in der Rürup-Kommission konnte man sich auch in der Koalitionsregierung aus CDU und SPD und im Bundestag nicht auf einen der beiden Vorschläge verständigen. Die Abgeordneten von CDU/CSU und FDP befürworteten ein Prämienmodell, die Abgeordneten von SPD, Bündnis 90/Die Grünen und Die Linke die Einführung einer Bürgerversicherung. Schließlich einigte man sich beim Beschluss der Gesundheitsreform 2007 (siehe Modul Gesundheitsreform 2007) auf die Einführung des Gesundheitsfonds (siehe Modul Gesundheitsfonds) und damit auf einen Kompromiss, der den Weg für jedes der beiden umstrittenen Modelle der GKV-Finanzierung offen hält. Die grundsätzliche Entscheidung für eines der beiden Modelle zur langfristigen Sanierung der GKV-Finanzierung wurde in die Zukunft verschoben. Dementsprechend handelte es sich bei den Neuregelungen, die mit der Reform 2007 beschlossen wurden, im Wesentlichen um Veränderungen innerhalb des bestehenden Systems mit dem Ziel, die finanzielle Situation der GKV zu verbessern. In diesem Sinne wirkte auch die mit dem Konjunkturpaket II beschlossene Erhöhung des Bundeszuschusses (siehe Modul Bundeszuschuss) aus Steuermitteln. Trotz des Kostendrucks wurde mit den Beschlüssen zur Gesundheitsreform 2007 an einigen Stellen auch der Leistungsumfang der GKV erweitert (siehe Modul Leistungserweiterung durch die Gesundheitsreform 2007).

Die im Herbst 2009 neu gewählte Koalition von CDU/CSU und FDP vereinbarte zur mittel- und langfristigen Sicherung der Finanzierbarkeit der GKV in ihrem Koalitionsvertrag (siehe Modul Koalitionsvertrag - Punkt 9.1.) den Umstieg auf ein von den Lohnkosten abgekoppeltes Prämienmodell mit sozialem Ausgleich aus Steuermitteln. Weil schon für das Jahr 2011 erneut ein großes Defizit der GKV in Höhe von neun Milliarden Euro zu befürchten war, bestand unmittelbarer Handlungsbedarf. Deshalb wurde mit drei Gesetzen eine Gesundheitsreform 2010 (siehe Modul Gesundheitsreform 2010) beschlossen. Während das bereits am 30. Juli 2010 in Kraft getretene Gesetz zur Änderung versicherungsrechtlicher und anderer Vorschriften im Rahmen des bisherigen Systems bleibt, beinhalten die zwei im November 2010 gegen die Stimmen der Opposition beschlossenen Gesetze, das GKV-Finanzierungsgesetz und das Gesetz zur Neuordnung des Arzneimittelmarktes in der gesetzlichen Krankenversicherung (=Arzneimittelneuordnungsgesetz), eingreifende Strukturveränderungen der GKV und des Arzneimittelmarktes, die eine mittel- bis langfristige Sicherung der Finanzierung bezwecken. Diese beiden Gesetze sind am 01.01.2011 in Kraft getreten. Im Zusammenhang gesehen wirken sich die drei Gesetze wie folgt aus:

Das Gesetz zur Änderung versicherungsrechtlicher und anderer Vorschriften betrifft vor allem den Arzneimittelmarkt. Kernstück des Gesetzes ist die Bestimmung, dass vom 01.August 2010 bis zum 31. August 2013 der Herstellerabschlag für verschreibungspflichtige Arzneimittel von bisher 6% auf 16% angehoben wird. Außerdem dürfen für Arzneimittel, die zu Lasten der GKV abgegeben werden, bis zum 31. Dezember 2013 die Preise nicht erhöht werden.

Das GKV-Finanzierungsgesetz stellt einen ersten Schritt in Richtung Prämienmodell dar und ist von grundsätzlicher Bedeutung. Um mittelfristig eine Abkoppelung der Krankenversicherungskosten von den Arbeitskosten zu erreichen, wurde der einheitliche allgemeine Beitragssatz auf 15,5% des beitragspflichtigen Einkommens gesetzlich festgeschrieben. Der Arbeitgeberanteil beträgt nunmehr dauerhaft 7,3% und der Arbeitnehmeranteil 8,2%. Alle weiteren Steigerungen der Gesundheitskosten müssen durch kassenindividuelle Zusatzbeiträge aufgefangen und allein von den Versicherten getragen werden. Die durchschnittliche Höhe des kassenindividuellen Zusatzbeitrages (siehe Modul kassenindividueller Zusatzbeitrag) wird für jedes Jahr im Voraus durch das Bundesministerium für Gesundheit festgelegt. Das Gesetz enthält auch die Regelungen zur Berechnung und Durchführung des Sozialausgleichs aus Steuermitteln. Dieser Ausgleich erfolgt, wenn der kassenindividuelle Zusatzbeitrag 2% des beitragspflichtigen Einkommens des Versicherten übersteigt.

Neben diesen grundsätzlichen Strukturänderungen der GKV auf der Einnahmeseite enthält das Gesetz eine Reihe von Einzelbestimmungen zur Ausgabenbegrenzung (siehe Modul Einzelbestimmungen zur Ausgabenbegrenzung) in den Jahren 2011 und 2012. 

Das Arzneimittelneuordnungsgesetz sieht grundsätzliche strukturelle Änderungen auf dem Arzneimittelmarkt vor. Kernstück dieses Gesetzes sind die Neuregelungen zur Preisfestsetzung für neu in den Markt eingeführte Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen. Während die pharmazeutischen Unternehmen die Preise für Medikamente, für die keine Generika oder andere Arzneimittel mit therapeutisch vergleichbarer Wirkung existieren, bisher frei festsetzen konnten, ist dies nunmehr nur noch für das erste Jahr nach Markteinführung möglich. Während dieses Jahres sind zwischen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und dem pharmazeutischen Unternehmen Preisvereinbarungen zur Festsetzung der für die Krankenkassen geltenden Erstattungsbeträge zu treffen. Das Pharmaunternehmen muss spätestens zur Markteinführung eines Arzneimittels mit neuen Wirkstoffen dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) ein Dossier zu Nutzen und Kosten einreichen. Hierfür sollen in der Regel die Phase III-Studien zur arzneimittelrechtlichen Zulassung des Präparates ausreichen. Der G-BA veranlasst dann - gegebenenfalls unter Einschaltung des IQWiG - eine Nutzenbewertung. Dabei ist festzustellen, ob ein Zusatznutzen (siehe Modul Zusatznutzen) gegenüber einer zweckmäßigen Vergleichstherapie besteht. Die Festlegung einer zweckmäßigen Vergleichstherapie und die Bewertung des Zusatznutzens durch den G-BA haben nach den Rahmenvorgaben einer vom Bundesministerium für Gesundheit erlassenen Rechtsverordnung zu erfolgen.

Wird durch den G-BA ein Zusatznutzen festgestellt, vereinbart das pharmazeutische Unternehmen innerhalb eines Jahres in Verhandlungen mit dem Spitzenverband Bund der Krankassen einen Erstattungspreis mit einem Rabatt auf den vom Pharmaunternehmen festgesetzten Abgabepreis. Wird durch den G-BA kein Zusatznutzen feststellt, wird das Arzneimittel einer Festbetragsgruppe mit pharmakologisch-therapeutisch vergleichbaren Arzneimitteln zugeordnet. Wird bei den Verhandlungen zwischen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und dem Pharmaunternehmen keine Einigung erzielt, kann eine Schiedsstelle angerufen werden. Das Gesetz bestimmt, dass Klagen gegen die Bewertung des Zusatznutzens durch den G-BA keine aufschiebende Wirkung haben. 

Für Arzneimittel gegen seltene Erkrankungen (sog. "orphan drugs"), für die es keine adäquate Therapie gibt und die aufgrund ihrer Zulassung für seltene Erkrankungen nur einen geringen Umsatz haben, gilt der Zusatznutzen als durch die arzneimittelrechtliche Zulassung belegt, und ein weiteres Verfahren zum Nachweis des Zusatznutzens entfällt. Erst bei einem Umsatz von jährlich mehr als 50 Millionen Euro zu Lasten der Krankenkassen oder bei einer Indikationserweiterung muss ein Nutzenbewertungsverfahren eingeleitet werden.

Die für Arzneimittel mit Zusatznutzen vereinbarten Erstattungsbeträge gelten für alle Krankenkassen, d.h. auch für die privaten Krankenkassen. Deshalb sind in Zukunft die Verhandlungen des Spitzenverbandes Bund der gesetzlichen Krankenkassen mit den pharmazeutischen Unternehmen im Benehmen mit dem Verband der privaten Krankenversicherung zu führen, und die privaten Kassen haben sich an den Kosten für die Nutzenbewertung durch den G-BA zu beteiligen.

Weitere Regelungen im Arzneimittelneuordnungsgesetz betreffen u.a. den Großhandelszuschlag und den Apothekenrabatt, die Einführung einer Pflicht zur Veröffentlichung von klinischen Studien, die Einführung einer unabhängigen Patientenberatung und kartellrechtliche Festlegungen (siehe Modul Kartellrechtliche Festlegungen), die die Marktmacht der Krankenkassen einschränken sollen. 

Die mit der Gesundheitsreform 2010 beschlossenen Regelungen werden dazu beitragen, den Kostendruck im System der Gesundheitsversorgung weiter zu erhöhen, und sie werden den für die Erledigung bürokratischer Aufgaben erforderlichen Aufwand nicht vermindern. Es ist zu befürchten, dass es neben den bereits durch das Sozialgesetzbuch vorgegebenen Leistungsausschlüssen an manchen Stellen zu einer ungeregelten, indirekten Rationierung kommen kann, z.B. durch längere Wartezeiten oder durch Verschieben von notwendigen Maßnahmen auf ein späteres Quartal. Die in den letzten Jahren in Gang gekommene Diskussion über tatsächliche oder bevorstehende Rationierung im Gesundheitssystem (siehe Modul Rationierung im Gesundheitssystem) wird deshalb weiter an Bedeutung zunehmen. So bleibt die Frage, ob nicht trotz der Regelungen durch die Reformgesetze von 2007 und 2010 die durch den medizinischen Fortschritt und die demographische Entwicklung weiterhin zu erwartenden Kostensteigerungen dazu führen werden, dass längerfristig im System GKV nicht mehr jedem Versicherten eine vollumfängliche, dem derzeitigen Leistungskatalog und dem allgemeinen Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung zuteilwerden kann.

Man wird sich deshalb in Deutschland intensiver mit der Frage nach dem Umgang mit Knappheit und Mangel befassen müssen. In diesem Zusammenhang kann möglicherweise eine eingehendere Befassung mit den Problemen der Priorisierung medizinischer Leistungen (siehe Modul Priorisierung) hilfreich sein. Während diesbezügliche Vorstellungen und Maßnahmen im Ausland seit Langem diskutiert und praktiziert werden, ist in Deutschland eine Diskussion über die Probleme der Priorisierung in Deutschland nur langsam in Gang gekommen. Die Zentrale Ethikkommission bei der Bundesärztekammer (ZEKO) (siehe Modul Zentrale Ethikkommission bei der Bundesärztekammer (ZEKO)) hat schon im Jahre 2000 bedauert, dass es "[b]isher nicht gelungen [ist], das Thema Prioritätensetzung in der Gesundheitsversorgung zu einer breiten öffentlichen Diskussion zu bringen", und H. Raspe (siehe Modul H. Raspe) hat mit Recht beklagt, dass sich die nationale Diskussion in Deutschland seit Jahren geradezu "obsessiv auf die so genannte Einnahmeseite der (nicht auf Deutschland begrenzten) sich verknappender Ressourcen im Gesundheitswesen" konzentriere und deshalb der internationalen Diskussion über die Priorisierung medizinischer Leistungen hinterherhinke. Angesichts der weiterhin zunehmenden Diskrepanz zwischen medizinisch Machbarem und solidarisch Finanzierbarem erscheine es unumgänglich, sich intensiver mit der Ausgabenseite der GKV zu befassen. Die ZEKO hat deshalb im Jahre 2007 in einer erneuten Stellungnahme (siehe Modul Erneute Stellungnahme der ZEKO) zum Ausdruck gebracht, dass sie es für "dringend erforderlich [hält], auch in Deutschland eine breite öffentliche Diskussion über eine explizite Prioritätensetzung in der solidarisch finanzierten Gesundheitsforschung zu beginnen und dauerhaft zu implementieren". Die Kommission hat sich mit der Frage befasst, welche ethischen und normativen Maßstäbe geeignet wären, um den Prozess einer Prioritätensetzung im deutschen Gesundheitswesen zu etablieren und entsprechende Empfehlungen abgegeben. Seither ist die Diskussion, vor allem in den Ärztezeitschriften, intensiver geworden. Es ist zu hoffen, dass das Problembewusstsein in Deutschland nicht nur unter Fachleuten zunimmt und dass eine breite Diskussion zustande kommt. Denn nur wenn die Meinungsbildung in einem transparenten und demokratisch legitimierten Verfahren erfolgt, kann man damit rechnen, dass allfällige Maßnahmen akzeptiert werden und umgesetzt werden können.

Wenn auch die Frage einer nachhaltigen Finanzierung der GKV im Vordergrund der politischen Diskussion steht, so gibt es doch auch andere wichtige Probleme, die nicht zu übersehen sind. Diese Probleme beruhen nicht zuletzt darauf, dass sich die Medizin in Deutschland in einem tiefgreifenden Strukturwandel befindet. Dieser Strukturwandel lässt sich an vielerlei Veränderungen erkennen, von denen hier nur einige genannt sein sollen:

• Unter den berufstätigen Ärzten ist der Anteil der Ärztinnen (siehe Modul Anteil der Ärztinnen) von 33,6% im Jahre 1991 bis Ende 2010 auf 43,0% angestiegen. Es ist damit zu rechnen, dass sich diese Entwicklung fortsetzen wird. So betrug im Wintersemester 2010/2011 der Anteil von Frauen im ersten Hochschulsemester im Studiengang Humanmedizin bereits 67,5%.
• Inzwischen ist fast die Hälfte der Ärzte und Ärztinnen, nämlich 49,1%, im Krankenhaus tätig. 
• Die Zahl der Gemeinschaftspraxen und Versorgungszentren nimmt zu.
• Die Frage der Vereinbarkeit von Beruf und Familie spielt eine zunehmend größere Rolle.
• Der für die Erledigung bürokratischer Aufgaben erforderliche Aufwand wird ständig grösser.
• Es wird immer schwieriger, die Arztsitze von ausscheidenden Landärzten neu zu besetzen.

Um einigen der aus dem Strukturwandel resultierenden Problemen zu begegnen, ist Ende 2011 das GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) (siehe Modul GKV-Versorgungsstrukturgesetz) erlassen worden und mit Beginn des Jahres 2012 in Kraft getreten. Seine Regelungen sind in Teil 1 und 2 dieses Blickpunktes berücksichtigt. 

Im Gegensatz zu den Reformgesetzen von 2007 und 2010 ist das GKV-VStG nicht in erster Linie auf Kosteneinsparungen, sondern auf Strukturveränderungen hin ausgerichtet. Diese sollen eine flächendeckende und bessere Versorgung der GKV-Versicherten sicherstellen. Auch wenn durch das neue Gesetz an manchen Stellen Einsparungen zu erwarten sind, werden an anderer Stelle höhere Kosten auftreten. Es ist zu befürchten, dass die Mehrkosten die Einsparungen übertreffen und insgesamt zu einer Kostensteigerung führen werden. 

Kernstück des GKV-VStG sind Regelungen, die die Versorgung der Patienten auf dem Lande verbessern und die Tätigkeit als Landarzt attraktiver machen sollen. Zu diesem Zwecke werden an verschiedenen Stellen des SGB V Änderungen vorgenommen. An erster Stelle ist eine Flexibilisierung der Bedarfsplanung (siehe Modul Bedarfsplanung) zu nennen. Die regionalen Planungsbereiche müssen in Zukunft nicht mehr den Stadt- und Landkreisen entsprechen. Sie können kleiner sein und sollen zum 01.01.2013 so festgelegt werden, dass unter Berücksichtigung auch der demographischen Entwicklung eine flächendeckende Versorgung der Patienten sichergestellt wird. Durch eine kleinräumigere Bedarfsplanung können Über- oder Unterversorgung besser erfasst werden. Der Ausgleich zwischen Über- und Unterversorgung soll durch Änderung der Regeln für die Zulassung von Vertragsärzten (siehe Modul Vertragsärztliche Versorgung) erleichtert worden. So wird die Residenzpflicht abgeschafft, und bei der Auswahl der Bewerber ist nunmehr auch eine längere Tätigkeit in einem unterversorgten Gebiet zu berücksichtigen. Weiterhin wird es den Zulassungsausschüssen erleichtert, freiwerdende Arztsitze in einem überversorgten Gebiet nicht nachzubesetzen. 

Die Tätigkeit als Landarzt soll durch eine Änderung der Vergütungsregeln attraktiver gestaltet werden. Ab 01.01.2012 wird deshalb bei Landärzten die Gesamtheit  aller Leistungen vergütet. Dies bedeutet, das bei Landärzten keine Abstaffelungen der Vergütung (siehe Modul Vergütung der Vertragsärzte) mehr erfolgen wird, wenn der betreffende Arzt das für ihn festgelegte Budget überschreitet. Außerdem können in unterversorgten Gebieten bei der Vergütung bestimmte Zuschläge für besonders förderungswürdige Leistungen und für besonders förderungswürdige Leistungserbringer gewährt werden.  

Abgesehen von den Regelungen, die sich vornehmlich auf unterversorgte Gebiete und Landärzte beziehen, enthält das GKV-VStG zahlreiche Vorschriften, die andere Problemfelder betreffen. Von diesen Vorschriften können hier nur einige wenige besprochen werden, die von besonderer Bedeutung sind. 

Durch verschiedene Maßnahmen sollen Verbesserungen an der Schnittstelle von stationärer und ambulanter Versorgung bewirkt werden. Es wird ausdrücklich festgestellt, dass eine Krankenhausbehandlung auch das Entlassungsmanagement zur Lösung der Probleme beim Übergang in die Versorgung nach der Kranhausbehandlung umfasst.

Krankenhäuser können in Zukunft nicht nur dann zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt werden, wenn Unterversorgung festgestellt ist, sondern auch dann, wenn lokal ein zusätzlicher Versorgungsbedarf besteht. Weiterhin wird als neue Form der Versorgung die ambulante spezialfachärztliche Versorgung (siehe Modul ambulante spezialfachärztliche Versorgung) eingeführt. Danach können in Zukunft bei der Behandlung komplexer und schwer therapierbarer, im Gesetz aufgeführter Krankheiten ambulante fachärztliche Leistungen sowohl durch Krankenhausärzte als auch durch niedergelassene Fachärzte erbracht werden. 

Die Regeln für die Gründung und Trägerschaft von medizinischen Versorgungszentren werden neu gefasst. Auch verpflichtet das Gesetz die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und den Spitzenverband Bund der Krankenkassen festzulegen, in welchem Umfang ärztliche Tätigkeiten (z.B. Blutabnehmen) an nichtärztliche Personen delegiert werden können und welche Anforderungen hier zu stellen sind.

Eine wesentliche Erleichterung für die Arbeit der ambulant tätigen Vertragsärzte bedeutet der nunmehr beschlossene Wegfall der Verpflichtung zum Erlass von ambulanten Kodierrichtlinien (siehe Modul Verschlüsselung von Diagnosen). Nach einer mit der Gesundheitsreform 2007 eingeführten Vorschrift hätten die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bis zum 30. Juni 2009 auf der Grundlage eines internationalen Kodiersystems (ICD) unter Heranziehung zusätzlicher Parameter ambulante Kodierrrichtlinien vereinbaren sollen. Diese hätten die Vertragsärzte gezwungen, bei den Abrechnungen zur Vergütung über die bereits jetzt verpflichtend vorgeschriebene Verschlüsselung der Diagnosen nach ICD hinaus eine Anzahl weiterer Parameter zu berücksichtigen. Der ursprünglich vorgesehene Zeitpunkt für den Erlass von ambulanten Kodierrichtlinien mußte wegen verschiedener Schwierigkeiten und heftigen Protests der Ärzte bereits zweimal verschoben werden. Der jetzt mit dem GKV-VStG beschlossene Wegfall zum Erlass von verpflichtenden, ambulanten Kodierrichtlinien erspart den Vertragsärzten einen unverhältnismäßigen Mehraufwand an bürokratischer Arbeit, der zu Lasten der für die Patienten zur Verfügung stehenden Zeit gegangen wäre. 

Eine Erleichterung stellt auch eine mit dem GKV-VStG beschlossene Änderung der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte dar. Zur besseren Vereinbarkeit von Beruf und Familie können Vertragsärzte sich im zeitlichen Zusammenhang mit einer Entbindung nunmehr zwölf statt bisher sechs Monate vertreten lassen. Außerdem wird die Möglichkeit eröffnet, sich während Zeiten der Erziehung von Kindern bis zu 36 Monaten und während der Pflege eines nahen Angehörigen bis zu sechs Monaten vertreten zu lassen.

Im Zusammenhang mit den Regeln für die Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen (siehe Modul Vergütung der Vertragsärzte) wird durch das GKV-VStG vorgeschrieben, dass im einheitlichen Bewertungsmaßstab alljährlich ein bundeseinheitlicher Punktwert als Orientierungswert in Euro festzulegen ist. Weitere Änderungen im Detail laufen im Wesentlichen darauf hinaus, dass den Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen für ihre Vergütungsvereinbarungen auf regionaler Ebene eine etwas größere Flexibilität zugebilligt wird.

Weitere Änderungen betreffen den Gemeinsamen Bundesausschuss, dessen Einflussbereich durch die Übertragung neuer Aufgaben erneut erweitert wird. Dem G-BA wird aufgegeben, bis zum 31.12.2012 in einer Richtlinie das Nähere zur ambulanten spezialärztlichen Versorgung zu regeln, die in Frage kommenden Erkrankungen nach ICD zu konkretisieren und den Behandlungsumfang zu bestimmen. Weitere Richtlinien sind im Zusammenhang mit der Erprobung neuer Untersuchungs-und Behandlungsmethoden, deren  Nutzen noch nicht hinreichend belegt ist, zu erlassen. Auch hat der G-BA in Zukunft an Stelle von Empfehlungen für die Durchführung von strukturierten Behandlungsprogrammen für Patienten mit bestimmten chronischen Erkrankungen (Disease Mnagement-Programme - DMP) rechtsverbindliche Richtlinien zu erlassen. Bisher wurden hierzu vom G-BA lediglich Empfehlungen abgegeben, die als Grundlage für die Ausarbeitung einer vom Bundesministerium für Gesundheit zu erlassenden Rechtsverordnung dienten.

Durch das GKV-VStG wird die Amtszeit der unparteiischen Mitglieder des G-BA auf sechs Jahre begrenzt und das Verfahren für ihre Bestellung geändert. Die Modalitäten für Abstimmungen im Plenum werden durch neue Vorschriften modifiziert. Außerdem wird dem G-BA aufgegeben, ab dem 1. September 2012 die infolge seiner Entscheidungen voraussichtlich entstehenden Bürokratiekosten zu ermitteln und in der Begründung seiner Beschlüsse nachvollziehbar darzustellen. Das Nähere hierzu hat der G-BA in seiner Verfahrensordnung des zu regeln, die vom Bundesministerium für Gesundheit genehmigt werden muss.

b. Private Krankenversicherung

Auch den privaten Krankenversicherungen bereitet der durch den medizinischen Fortschritt und die zunehmende Alterung der Bevölkerung bedingte ständige Kostenanstieg große Probleme; denn zunehmende Kosten zwingen zu fortschreitender Erhöhung der risikoäquivalent berechneten Prämien.

Ebenso wie bei der GKV spielen die überproportional steigenden Ausgaben für Arzneimittel auch bei der PKV eine wichtige Rolle. Sie machten im Jahr 2010 mehr als 25% der Leistungsausgaben für ambulante Behandlungen aus. Mit der Gesundheitsreform 2010 sind nunmehr Regelungen eingeführt worden, die auch bei der PKV deutliche Kostenersparnisse bei den Aufwendungen für Arzneimittel erwarten lassen. Es wurde festgelegt, dass der Verband der privaten Krankenversicherungen an den Verhandlungen über die vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit den pharmazeutischen Unternehmen abzuschließenden Verträge zur Festsetzung von Erstattungsbeträgen für Arzneimittel (siehe Modul Neuregelung des Arzneimittelmarktes) teilnimmt. Gleichzeitig wurde gesetzlich bestimmt, dass die im Benehmen dem Verband der privaten Krankenkassen ausgehandelten Erstattungsbeträge nicht nur für die GKV, sondern auch für die privaten Krankenkassen gelten. Der Verband der privaten Krankenkassen begrüßt zwar die Beteiligung an den Verhandlungen, sieht es jedoch weiterhin als sein erklärtes Ziel an, mit den Leistzungserbringern eigenständige Verträge abschließen zu können.

Die Höhe der Leistungsausgaben der PKV hängt im ambulanten Bereich natürlich auch von der Höhe der Vergütung der Ärzte ab. Diese erfolgt nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), die letztmalig im Jahre 1982 umfassend und 1996 in Teilen novelliert worden ist. Es besteht Einigkeit zwischen der Bundesärztekammer und dem Verband der privaten Krankenkassen, dass eine neue Überarbeitung und Anpassung an die Entwicklung dringend erforderlich ist, doch hat ein förmliches Novellierungsverfahren noch nicht begonnen. Sowohl die Bundesärztekammer als auch der Verband der privaten Krankenkassen haben aber schon Vorschläge für eine Novellierung der GOÄ vorgelegt. Diese unterscheiden sich jedoch in grundlegenden Punkten, so dass mit schwierigen und zeitraubenden Verhandlungen zu rechnen ist.

Eine Senkung der Verwaltungsausgaben ergibt sich für die PKV durch neue gesetzliche Regelungen zur Begrenzung der Höhe von Abschlussprovisionen und sonstigen Vergütungen (siehe Modul Begrenzung von Abschlussprovisionen) beim Abschluss von Krankenversicherungsverträgen.

Die 2007 eingeführte Regelung, die einen Übergang von der gesetzlichen zur privaten Krankenversicherung erschwerte und nur dann zuließ, wenn die Versicherungspflichtgrenze mindestens in drei aufeinanderfolgenden Jahren überschritten wurde, ist mit der Gesundheitsreform 2010 aufgehoben worden. Der Übertritt in die PKV kann nunmehr wieder - wie früher - erfolgen, wenn die Versicherungspflichtgrenze ein Jahr lang überschritten (siehe Modul Ende der Versicherungspflicht) wurde.

Ein Problem ergab sich für die PKV aus der mit der Gesundheitsreform 2007 (siehe Modul Gesundheitsreform 2007) eingeführten Verpflichtung, einen Basistarif (siehe Modul Basistarif in der PKV) anzubieten, für den keine Risikozuschläge erhoben werden dürfen und für den Kontrahierungszwang besteht. Dieser Tarif ist systemwidrig; denn die aufgrund mangelnder Risikoäquivalenz zu befürchtenden Deckungslücken müssen aus den Prämien von Versicherten in risikoäquivalent berechneten Tarifen gedeckt werden. Dies würde zu Beitragserhöhungen in den Normaltarifen führen, falls sich eine große Anzahl von Personen für den Basistarif entschiede. Eine Reihe von privaten Krankenkassen und einzelne Versicherte haben deshalb beim Bundesverfassungsgericht gegen den Basistarif und einige weitere Regelungen des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes geklagt. Das Bundesverfassungsgericht hat im Juni 2009 diese Klage abgewiesen (siehe Modul Urteil des Bundesverfassungsgerichts). Das Gericht hat jedoch deutlich gemacht, dass es nicht zu einer Auszehrung des Hauptgeschäftes der privaten Versicherungen kommen dürfe. Den Gesetzgeber treffe deshalb eine Beobachtungspflicht im Hinblick auf die Folgen der Reform für die Versicherungsunternehmen und die bei ihnen Versicherten.

Die Befürchtung der privaten Kassen, dass wegen der erforderlichen Quersubventionierung der Leistungen für die im Basistarif Versicherten aus den in anderen Tarifen Versicherten gravierende Schwierigkeiten entstehen würden, hat sich bisher nicht bewahrheitet, weil sich nur relativ wenige Personen (siehe Modul Personen im Basistarif) für den Basistarif entschieden haben. 

c. Soziale Pflegeversicherung

Für die soziale Pflegeversicherung besteht - ähnlich wie für die gesetzliche Krankenversicherung - das Hauptproblem darin, dass die langfristige Finanzierbarkeit nicht als gesichert angesehen werden kann; weil die demographische Entwicklung sowohl die Einnahmen- als auch die Ausgabenseite der Pflegeversicherung belastend beeinflussen wird. Auf der Einnahmeseite wird sich die durch den Geburtenrückgang bewirkte Abnahme der Zahl junger Versicherter einnahmemindernd auswirken, während auf der Ausgabenseite die Zunahme der Anzahl alter und pflegebedürftiger Menschen steigende Kosten verursachen wird. Darüber hinaus hat die niedrige Geburtenrate zur Folge, dass in kommenden Jahrzehnten weniger potentielle Familienmitglieder zur Verfügung stehen, die im Falle pflegebedürftiger Eltern einen Teil der häuslichen Pflege übernehmen könnten. In seinem Gutachten 2009 (siehe Modul Gutachten 2009 des Sachverständigenrates für das Gesundheitswesen) hat sich der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen ausführlich mit der Frage der Gesundheitsversorgung in einer alternden Gesellschaft befasst. Der Rat hat unter Berücksichtigung verschiedener Parameter umfängliche Modellrechnungen angestellt. Er kommt - auch wenn man annimmt, dass sich der Gesundheitszustand alternder Menschen weiter verbessert, sodass im Jahre 2050 ein 70-Jähriger die gleiche Pflegewahrscheinlichkeit hat wie ein im Jahre 2007 ein 67-Jähriger - zu dem Schluss, dass die Zahl pflegebedürftiger Menschen allmählich von 2,3 Millionen im Jahre 2010 auf mindestens 3,5 Millionen, möglicherweise aber auch auf 4,3 Millionen im Jahre 2050 zunimmt. Weil das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz von 2008 (siehe Modul Pflege-Weiterentwicklungsgesetz) in den Jahren 2010 und 2012 weitere Steigerungen der Pflegesätze und anschließend im Abstand von jeweils drei Jahren Anpassungen vorsieht, ist abzusehen, dass auch die Leistungsausgaben pro Pflegefall steigen werden. Wenn nicht der Anteil der durch die Pflegeversicherung getragenen Ausgaben an den gesamten Aufwendungen für einen Pflegefall sinken soll, wird diese Entwicklung notwendigerweise eine weitere Erhöhung des Beitragssatzes - und damit der Lohnnebenkosten - oder die Erschließung neuer Geldquellen zur Folge haben. 

Ein weiteres Problem ergibt sich aus der von Fachleuten für notwendig erachteten Neudefinition des Begriffs "Pflegebedürftigkeit" und der ins Auge gefassten Einführung eines bundesweit einheitlichen Begutachtungsinstruments zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit. Die bis heute geltende Definition des Begriffs "Pflegebedürftigkeit" (siehe Modul Pflegebedürftigkeit) und die Kriterien für die drei Pflegestufen gelten unverändert seit dem Beginn der Pflegeversicherung im Jahre 1994. Diese Definitionen sind nach Ansicht der Fachleute unbefriedigend und bedürfen der Anpassung, vor allem im Hinblick auf die mit dementiellen Erkrankungen verbundenen Einschränkungen der Alltagskompetenz. Um in den hier auftretenden Fragen Klarheit zu gewinnen, hat das Bundesgesundheitsministerium im Jahre 2006 einen Beirat zur Überprüfung des Begriffs der Pflegebedürftigkeit einberufen. Dieser Beirat hat Anfang 2009 einen umfänglichen Bericht (siehe Modul Bericht zur Überprüfung des Begriffs der Pflegebedürftigkeit) mit eingehenden Analysen und Vorschlägen vorgelegt. Mit dem Vorschlag für eine Neufassung des Begriffs der Pflegebedürftigkeit wird außerdem die Einführung eines bundeseinheitlichens Instrumentariums zur Einstufung der Pflegebedürftigen in nunmehr fünf statt bisher drei Pflegestufen empfohlen. Dies würde nach Ansicht des Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen, der das Vorhaben befürwortet, die Fallzahlen erhöhen, weil dann mehr Menschen eine Leistung innerhalb der Pflegeversicherung erhalten würden. Ob damit ein weiteres Ausgabenwachstum verbunden sein würde, sei davon abhängig, wie die Anpassung der Leistungen an die neuen Bedürftigkeitsgrade erfolge.

Von der Sache her hängen Pflegeversicherung und Krankenversicherung eng miteinander zusammen. Es lag daher nahe, zeitgleich mit einer die langfristigen Finanzierbarkeit der Krankenversicherung sichernden Reform eine ebensolche der Pflegeversicherung vorzusehen. Im Gegensatz zur Meinung des Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen, der eine Zusammenlegung der beiden Versicherungen (siehe Modul Vorschlag zur Zusammenlegung von Kranken- und Pflegeversicherung) empfahl, sehen die Vorschläge der Reformkommissionen des Bundesgesundheitsministeriums und der großen Parteien vor, die Pflegeversicherung als eigene Säule des Sozialsystems beizubehalten. Diese Meinung wird auch vom Sachverständigenrat zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung (siehe Modul Sachverständigenrat zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung) geteilt, der außerdem darauf hinweist, dass der Wettbewerb im Bereich der Pflegeversicherung durch die Spaltung des Marktes in zwei Bereiche mit unterschiedlicher Risikostruktur der Versicherten behindert werde. Denn obgleich es sich um eine umlagefinanzierte Pflichtversicherung mit einheitlichem Pflegesatz handle, betrage der Anteil der Pflegefälle an der Gesamtversichertenzahl (siehe Modul Anzahl der Pflegefälle an der Gesamtversichertenzahl) in den privaten Pflegekassen 1,3%, in den gesetzlichen dagegen 2,7%. Der Rat empfiehlt, diese Wettbewerbsverzerrung des Marktes zu beseitigen und macht Vorschläge, wie dies in den verschiedenen Modellen zur Reform der Pflegeversicherung realisiert werden könnte. Ebenso wie bei den Vorschlägen zur Reform der Krankenversicherung konnte man sich aber auch bei den Vorschlägen zur Reform der Pflegeversicherung nicht auf einen grundsätzlichen Umbau des Finanzierungssystems der Versicherung einigen, sodass mit dem Pflege-Weiterentwicklungsgesetz von 2008 (siehe Modul Pflege-Weiterentwicklungsgesetz) nur eine mittelfristige Sicherung der Finanzierbarkeit bis etwa 2014 erreicht werden konnte.

Die aus den Wahlen im Herbst 2009 hervorgegangene Koalition von CDU/CSU und FDP geht davon aus, dass die Pflegeversicherung in der derzeitigen Form der Umlageversicherung ihre Aufgabe, allen Bürgern eine verlässliche Teilabsicherung der Pflegekosten zu garantieren, auf die Dauer nicht wird erfüllen können. In ihrem Koalitionsvertrag ist deshalb vorgesehen, neben dem bestehenden Umlageverfahren eine Ergänzung durch Kapitaldeckung (siehe Modul Ergänzung durch Kapitaldeckung) einzuführen, die "verpflichtend, individualisiert und generationengerecht ausgestaltet sein muss". Nach Abschluss der Beratungen über das GKV-VStG und dem Erlass dieses Gesetzes beabsichtigt der Bundesgesundheitsminister, sich nunmehr verstärkt mit den Problemen der Pflegeversicherung zu befassen und eine entsprechende Gesetzgebung vorzubereiten und auf den Weg zu bringen. In diesem Zusammenhang hat das Bundeskabinett im Herbst 2011 Eckpunkte (siehe Modul Eckpunkte) für eine Reform der Pflegeversicherung vorgelegt. Darin wird neben der Absicht, die Finanzierung auf eine langfristig sichere Grundlage zu stellen, u.a eine. Neudefinition des Begriffs der Pflegebedürftigkeit angekündigt. Dabei soll vor allem den Bedürfnissen von Demenzkranken besser entsprochen werden, als dies bisher der Fall ist. 

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