Vereinigte Staaten von Amerika

IV. Vereinigte Staaten von Amerika

1. Einführung

Das amerikanische Gesundheitssystem ist kompliziert aufgebaut. Es unterscheidet sich von europäischen Gesundheitssystemen vor allem dadurch, dass es stärker marktorientiert ist und dass es erst seit März 2010 eine Rahmengesetzgebung für eine umfassende Gesundheitsversorgung gibt. Obgleich die Gesundheitsausgaben in den USA weit höher sind als in Deutschland oder Großbritannien - nach den Angaben der OECD betrugen sie im Jahre 2008 16,0% des Bruttoinlandsprodukts (siehe Modul Anteil Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandprodukts) - sind dort 50 Millionen Menschen oder 16,7% der Bevölkerung ohne jeden Versicherungsschutz (siehe Modul Anteil der Menschen ohne Gesundheitsversicherung). Das amerikanische Gesundheitssystem wird von privatwirtschaftlichen Unternehmungen dominiert. Dies gilt sowohl für die meisten Krankenhäuser und Ärzte als auch für die Versicherungen. Die Vergütung der Leistungserbringer erfolgte lange Zeit nach dem Prinzip der Einzelfallvergütung (fee for service), doch haben in den letzten Jahrzehnten Managed Care Programme (siehe Modul Managed Care-Programme) zunehmend an Boden gewonnen.

Während vor dem II. Weltkrieg nur 10% der Bürger für das Risiko von Krankheit versichert waren, schließen heute viele Arbeitgeber für ihre Angestellten und Arbeiter Gruppenversicherungen mit privaten Anbietern ab. Der Leistungsumfang solcher Gruppenversicherungen ist in vielen Fällen trotz hoher Prämien, Selbstbehalte und Zuzahlungen begrenzt, sodass nicht alle Mitarbeiter von dem Angebot Gebrauch machen. Außerdem sind zahlreiche amerikanische Firmen nicht in der Lage oder nicht willens, eine Gruppenversicherung abzuschließen. Die Mitarbeiter bleiben dann ohne Versicherungsschutz, denn private individuelle Krankenversicherungen sind in den USA vergleichsweise teuer und können nur von Wohlhabenden abgeschlossen werden.

Abgesehen von Programmen für die Gesundheitsversorgung der Soldaten und Veteranen und deren Angehörigen sowie für Indianer und die Eingeborenen Alaskas gab es in den USA lange Zeit keine staatlichen Versicherungsprogramme. Erst im Jahre 1965 übernahm der Bund in einem gewissen Umfang auch für einen größeren Personenkreis Verantwortung für den Schutz vor dem Krankheitsrisiko, indem der Kongress nach langen Auseinandersetzungen je ein staatliches Programm für die Über-65jährigen und für Personen unter oder nahe der Armutsgrenze (siehe Modul Armutsgrenze) beschloss. Weil aber ein großer Teil der Menschen unter 65 Jahren weder an einem der staatlichen Programme noch an einer Gruppenversicherung teilnehmen kann, gibt es in dieser Altersgruppe 46 Millionen unversicherter Personen. In der gleichen Altersgruppe sind außerdem weitere 25 Millionen Menschen unterversichert (siehe Modul Unterversicherte). 

 
2. Das System der Gesundheitssicherung

a. Private Gruppen- und Einzelversicherungen

Gruppenversicherungen: Seit den 40iger Jahren des vorigen Jahrhunderts bieten viele Firmen ihren Beschäftigten eine Krankenversicherung an. Dies geschieht meist in Form einer Gruppenversicherung (Employer Health Benefits) (siehe Modul Gruppenversicherungen (Employer Health Benefits)), die der Arbeitgeber mit einem privaten Unternehmen abschließt und in die der Arbeitnehmer eintreten kann. Der Arbeitgeber übernimmt dann einen erheblichen Anteil der Kosten für die Prämie. Diese Kosten sind für ihn steuerbegünstigt. Die weitaus meisten Gruppenversicherungen werden mit einer Preferred Provider- oder einer Health Maintenance Organisation (siehe Modul Preferred Provider- and Health Maintenace Organizations) abgeschlossen. Die Gruppenversicherungen können sehr unterschiedlich ausgestaltet sein. Meistens können gegen eine zusätzliche Prämie die Familienangehörigen mitversichert werden, doch sind in den letzten Jahren die Prämien der privaten Versicherungen sehr stark angestiegen (siehe Modul Anstieg der Prämien). Viele Gruppenversicherungen enden mit dem Ausscheiden des Versicherten aus der Firma oder mit seinem Eintritt in den Ruhestand. Im Jahre 2009 waren insgesamt 169,7 Millionen oder 55,8% aller Personen über ihre Firma versichert, doch waren 20,2% aller Beschäftigten zwischen 18 und 65 Jahren ohne Versicherungsschutz (siehe Modul Versicherungsschutz 2009). Nach einer von der Kaiser Family Foundation (siehe Modul Kaiser Family Foundation) durchgeführten Befragung (siehe Modul Befragung) bieten etwa 69% der Firmen ihren Mitarbeitern die Teilnahme an einer Gruppenversicherung an. Viele, vor allem kleinere und kleine Firmen schließen aber keine Gruppenversicherung ab, sodass ihre Mitarbeiter unversichert bleiben.

Die vom Arbeitgeber angebotenen privaten Gruppenversicherungen sind hinsichtlich des Versicherungsumfanges begrenzt, und verlangen im Krankheitsfall Selbstbehalte und Zuzahlungen, sodass auch versicherte Personen oft beträchtliche Summen aufbringen müssen und in finanzielle Schwierigkeiten geraten können.

Private Individualversicherungen (private non group health insurances) (siehe Modul Private Individualversicherungen) sind vergleichsweise teurer als die Beteiligung an einer Gruppenversicherung und sehen ebenfalls - zum Teil hohe - Selbstbehalte und Zuzahlungen vor. Der Abschluss einer solchen Versicherung kommt deshalb vornehmlich für Personen mit höheren Einkommen in Frage. Im Jahre 2007 waren 8,9% der Bevölkerung durch eine private Einzelversicherung abgesichert.

b. Staatliche Versicherungsprogramme

Seit Langem sorgt der Staat für die Gesundheitsversorgung seiner Soldaten und Veteranen sowie deren Angehörigen. Dies geschieht durch zwei Programme, die vom Verteidigungsministerium (siehe Modul Gesundheitsprogramm des Verteidigungsministeriums) bzw. der Veterans Health Administration (siehe Modul Gesundheitsprogramm der Veterans Health Administration) verwaltet werden. Außerdem ist der Bund aufgrund spezieller Beziehungen, die seit dem 19. Jahrhundert zwischen der amerikanischen Regierung und den Indianerstämmen sowie den Eingeborenen Alaskas bestehen, maßgeblich an der Gesundheitsversorgung dieser Bevölkerungsgruppen beteiligt. Diese Aufgabe wird durch den Indian Health Service (siehe Modul Indian Health Service) wahrgenommen, der seit dem Jahre 1953, in dem die Bundesregierung erstmals ein Gesundheitsministerium einrichtete, diesem unterstellt ist. Das große Ministerium heist heute Department of Health and Human Services (DHHS) (siehe Modul Department of Health and Human Services (DHHS)). Ihm unterstehen zahlreiche bedeutsame Einrichtungen, darunter u.a. die Centers for Medicare and Medicaid Services (siehe Modul Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS)), die die zivilen Gesundheitsprogramme der Bundesregierung steuern.

Gesamtstaatliche Verantwortung für die Absicherung eines größeren Teiles der Bevölkerung gegen das Risiko von Krankheit wurde in den USA erstmals Mitte der 1960iger Jahre übernommen. Die drei seither durch Gesetzgebung des Kongresses ins Leben gerufenen Programme 1. Medicare, 2. Medicaid und 3. Children's Health Insurance Program (CHIP) sind unterschiedlich strukturiert und werden auf verschiedene Art und Weise finanziert. Sie müssen deshalb getrennt betrachtet werden.

(1) Medicare ist ein durch Bundesgesetz geregeltes Versicherungsprogramm, an dem alle Amerikaner, die über 65 Jahre alt sind, sowie dauerhaft Behinderte und Dialysepatienten (end stage renal disease patients) teilnehmen können. Insgesamt sind über Medicare etwa 43 Millionen Bürger versichert. Wer über 65 Jahre alt ist und nicht vor Beginn seiner Medicare-Versicherung mindestens 40 Monate lang über den Arbeitgeber versichert war und Krankenhaussteuer (payroll tax) gezahlt hat, muss eine monatliche Prämie bezahlen. Medicare besteht aus vier unterschiedlich finanzierten und in vielerlei Hinsicht verschiedenen Teilen (Medicare Part A - D). Die Finanzierung erfolgt über zwei Fonds (trust funds). Ein Fonds ist ausschließlich zur Finanzierung von Medicare Teil A, ein weiterer gemeinsamer Fonds für Medicare Teil B, C und D. Obwohl Medicare keinen Schutz bei Langzeiterkrankungen bietet und im Leistungsumfang große Lücken aufweist, beliefen sich die für das Fiskaljahr (siehe Modul Fiskaljahr der USA) 2010 vorgesehenen Ausgaben für Medicare (siehe Modul Ausgaben für Medicare) auf $ 514,7 Milliarden, was einem Anteil von etwa 20% an den gesamten Gesundheitsausgaben der USA in Höhe von $ 2,56 Billionen entspricht.

Medicare Teil A ist eine Krankenhausversicherung. Der Fonds für Teil A (Hospital Insurance Trust Fund) wird zu 85% durch eine hälftig von Arbeitgebern und Arbeitnehmern zu leistende, Krankenhaussteuer (payroll tax) von je 1,45% des Arbeitslohns, durch die Beiträge derjenigen, die eine Prämie bezahlen müssen, durch Zuzahlungen und durch sonstige Einnahmen finanziert. Die Regelungen im Einzelnen (siehe Modul Regelungen für Medicare Teil A) sehen bei Inanspruchnahme Selbstbehalte und bei längerem Krankenhausaufenthalt erhebliche Zuzahlungen vor. Außerdem muss zwischen zwei Krankenhausaufenthalten ein Zeitraum von mindestens 60 Tagen ohne Leistungsgewährung vergangen sein, ehe eine neue Leistungsperiode (benefit period) beginnt.

Medicare Teil B ist eine freiwillige, ergänzende Krankenversicherung zur Abdeckung von ambulant erbrachten medizinischen Leistungen. Jede zur Teilnahme an Teil A berechtigte Person kann sich entscheiden, ob sie auch an Teil B teilnehmen will. Insgesamt machen etwa 95% der unter Teil A versicherten Personen von dieser Möglichkeit Gebrauch. Die ergänzende Krankenversicherung wird zu 25% durch einkommensabhängige monatliche Beiträge sowie durch Zuzahlungen der Versicherten und zu 75% aus allgemeinen Steuermitteln finanziert. Die Versicherung nach Teil B kann über eine Gruppenversicherung des früheren Arbeitgebers oder in Form einer individuell abgeschlossenen, sogenannten Medigap-Versicherung erfolgen. Für 6,2 Millionen Medicare-Versicherte mit einem extrem niedrigen Einkommen übernimmt das Programm Medicaid (siehe unten) die Versicherung nach Teil B. Die Leistungen umfassen die Kosten für ambulante Behandlung einschließlich der notwendigen diagnostischen und Laboruntersuchungen, Verabreichung von Medikamenten durch den Arzt (Injektionen) und Impfungen. Verschreibungspflichtige Arzneimittel, die außerhalb der Arztpraxis einzunehmen sind, waren dagegen bis zur Einführung von Teil D von Medicare (siehe unten) vom Leistungsumfang ausgeschlossen. Dies führte zu erheblichen, zusätzlichen Belastungen der Versicherten. Bei Inanspruchnahme der Versicherung sind ein pro Jahr auf einen bestimmten Betrag fixierter Selbstbehalt zu tragen und Zuzahlungen in Höhe von 20% der jeweiligen Kosten zu leisten. Zahnbehandlung, Zahnersatz, Brillen und Hörgeräte sind von der Versicherung durch Medicare grundsätzlich ausgeschlossen. Die Versicherten haben deshalb neben den Prämien erhebliche weitere Kosten (siehe Modul Weitere Kosten) zu tragen.

Medicare Teil C eröffnet unter der Bezeichnung Medicare Advantage den Versicherten die Möglichkeit, anstelle der traditionellen Form der Versicherung mit Abrechnung nach dem Einzelleistungsprinzip ein Versicherungsprogramm nach dem System des Managed Care zu wählen und dadurch eine gewisse Verbesserung des Leistungsumfangs zu erreichen.

Medicare Teil D ist als ein Programm zur Einbeziehung von Arzneimitteln (siehe Modul Arzneimittel) in den Versicherungsumfang eingeführt worden und am 1. Januar 2006 in Kraft getreten. Damit ist erstmals die Möglichkeit eröffnet worden, wenigstens einen Teil der Kosten für verschreibungspflichtige Arzneimittel zu versichern. Es gibt verschiedene Programme mit unterschiedlichen monatlichen Beiträgen und unterschiedlichen Zuzahlungen und Selbstbehalten. Die meisten dieser Pläne haben ein "coverage gap" oder "doughnut hole", d. h. eine Regelung, nach der der Versicherte ab Überschreitung eines bestimmten jährlichen Höchstbetrages die gesamten Kosten für Arzneimittel allein zu tragen hat. Erst wenn dann ein fast doppelt so hoher jährlicher Betrag überschritten wird, tritt die Kasse wieder ein. Diese Lücke im Versicherungsschutz soll durch die Gesundheitsreform von Obama schrittweise im Laufe von mehreren Jahren geschlossen werden. Ab 01.01.2011 müssen die pharmazeutischen Firmen den Versicherten für die Phase des "doughnut hole" auf Verschreibungen für Arzneimittel mit Markennamen (brand-name prescriptions) einen Preisnachlass von 50% gewähren, sodass sich die vom Versicherten selbst zu tragenden Kosten verringern.

(2)  Medicaid ist ein Programm, das der Absicherung bedürftiger Menschen dient. An diesem Programm nehmen etwa 60 Millionen Amerikaner teil, von denen 18% gleichzeitig auch Leistungen durch Medicare empfangen (dual eligibles). Trotz der hohen Zahl der Teilnehmer sind aber keineswegs alle bedürftigen oder sehr bedürftigen Menschen teilnahmeberechtigt. Im Gegensatz zu Medicare handelt es sich bei Medicaid um ein Programm, das vorwiegend durch Steuermittel der einzelnen Bundesstaaten finanziert wird und Zuschüsse aus dem Bundeshaushalt erhält. Das Programm wird im Rahmen weit gefasster Richtlinien des Bundes durch die Einzelstaaten konkretisiert und administriert. Die Bundeszuschüsse für die einzelnen Staaten sind je nach der Ausgestaltung des Programms unterschiedlich hoch. Der Zuschuss ist umso höher, je größer der vom betreffenden Bundesstaat vorgesehene Leistungsumfang ist. Im Fiskaljahr 2009 lag der Bundeszuschuss zwischen 50% und 75,8% der Ausgaben.

Das Programm Medicaid ist außerordentlich vielgestaltig und unübersichtlich, denn die Rahmengesetzgebung des Bundes schreibt für die Teilnahme eines Bundesstaates an dem Programm lediglich die Mindestvoraussetzungen für den Zugang (siehe Modul Mindestvoraussetzungen für den Zugang zu Medicaid) und ein Minimum des Leistungsumfangs vor, während die Ausgestaltung der Versicherung im Einzelnen dem jeweiligen Bundesstaat überlassen bleibt. Die Bundesstaaten entscheiden in je unterschiedlicher Weise, ob und welche Personengruppen zusätzlich in den Kreis der Berechtigten einbezogen und welche zusätzlichen Leistungen in das Programm aufgenommen werden. Dabei kann der einzelne Staat auch bestimmen, dass für Leistungen, die über das durch Bundesgesetz festgelegte Minimalprogramm hinausgehen, Zuzahlungen zu leisten sind.

Die Leistungen von Medicaid umfassen in jedem Fall stationäre Krankenhausbehandlung, ambulante Behandlung in Krankenhäusern bzw. staatlich akkreditierten Gesundheitszentren, Laboratoriums- und Röntgenuntersuchungen, Krankenpflege, Zahnarztbehandlung (aber keine Prothesen), bestimmte Vorsorge- und Schwangerschaftsuntersuchungen, Hebammendienste. Die einzelnen Bundesstaaten können optionale Leistungen, d.h. solche, die über das in der Rahmengesetzgebung Vorgeschriebene hinausgehen, in ihren Medicaid-Leistungskatalog aufnehmen. Hierzu gehören Arzneimittel, Optometrie, Brillengläser, Zahnersatz, Prothesen, Physikalische Therapie, bestimmte Vorsorgeuntersuchungen, Behandlung in einem Hospiz und anderes mehr. Während alle Bundesstaaten vom Arzt verschriebene Arzneimittel in bestimmten Grenzen in das zusätzliche Leistungsangebot aufgenommen haben und die meisten Staaten auch Physikalische Therapie einbeziehen, gibt es im Hinblick auf andere zusätzliche Leistungen große Unterschiede. Für die über den Mindestumfang hinausgehenden Leistungen können die Bundesstaaten von den Versicherten Zuzahlungen verlangen.

Seit den 1990iger Jahren wird ein wachsender Anteil der durch Medicaid getragenen Leistungen im Rahmen von Managed Care Programmen erbracht. So waren im Jahre 2008 bereits 71% aller über Medicaid versicherten Personen in einem solchen Programm eingeschrieben. Einige Staaten machen die Beteiligung an Managed Care zur Voraussetzung für die Gewährung von Leistungen durch Medicare.

(3)  CHIP (Children Health Insurance Program). Weil trotz Medicaid Millionen von Kindern ohne jeglichen Versicherungsschutz blieben, wurde im Jahre 1997 ein ergänzendes Programm für Kinder (siehe Modul Ergänzendes Programm für Kinder) beschlossen, das in seiner Ausgestaltung - ähnlich wie Medicaid - im Rahmen bundesstaatlicher Minimalbedingungen durch die einzelnen Bundesstaaten weiter konkretisiert wird. Das Programm sieht u.a. Arztbesuche, Vorsorgemaßnahmen und Zahnarztbehandlungen vor. CHIP erhält Steuermittel der einzelnen Bundesstaaten und Zuschüsse aus den Steuermitteln der Bundesregierung. Die Einzelregelungen für die Teilnahmeberechtigung verschiedener Altersgruppen von Kindern sind von Bundesstaat zu Bundesstaat unterschiedlich und sehr kompliziert. Im Zuge notwendiger Beschlüsse des Kongresses zur Fortführung des Programms wurden die Rahmenbedingungen mehrfach verbessert. Die Anzahl der teilnehmenden Kinder ist damit von 0,7 Millionen im Jahre 1998 bis 2008 auf 7,4 Millionen angestiegen. Dennoch blieben viele Kinder unversichert. Unter Präsident Obama ist mit dem Children's Health Insurance Program Reauthorization Act 2009 eine deutliche Erhöhung der Bundesmittel erfolgt, sodass bis 2013 weitere 4,1 Millionen Kinder in das Programm aufgenommen werden können.

c  Die Unversicherten

Im Jahre 2009 waren von 265,6 Millionen Personen unter 65 Jahren nicht weniger als 49,9 Millionen oder 18,9% ohne Krankenversicherung (siehe Modul Ohne Krankenversicherung). Die meisten dieser Menschen gehören zu den finanziell besonders schlecht gestellten. So lag das Einkommen von nicht weniger als 34,9% der Unversicherten bei der oder unterhalb der Armutsgrenze. Unter den Nichtversicherten ist ein hoher Anteil von Hispanics und Afroamerikanern. Der Prozentsatz Nichtversicherter ist regional sehr unterschiedlich (siehe Modul Regional unterschiedliche Verteilung der Unversicherten) und im Süden der USA höher als im Nordwesten. So waren 2008/2009 in Florida 25,3% der Bevölkerung nicht versichert, in Massachusetts dagegen nur 5,7%. Nichtversicherte gehen selten zum Arzt. Notwendige Behandlungen und Vorsorgemaßnahmen werden herausgeschoben oder ganz unterlassen. Wird der Arztbesuch oder eine Krankenhausbehandlung unvermeidbar, so wird den Nichtversicherten Hilfe im Sinne einer Mindestversorgung zuteil, auch wenn nicht bezahlt werden kann. Die Unversicherten wenden sich im Krankheitsfall meist an die Notaufnahmen der Krankenhäuser oder Gesundheitszentren, bei denen landesweit jede fünfte Aufnahme eine nicht versicherte Person betrifft. Viele Nichtversicherte können die Leistungen nicht aus der eigenen Tasche bezahlen. Sofern die Leistungen nicht umsonst erbracht werden, entstehen nicht gedeckte Kosten (uncompensated costs) (siehe Modul Nicht gedeckte Kosten für Unversicherte) in beträchtlicher Höhe. Etwa 75% dieser Kosten werden aus öffentlichen Mitteln gedeckt und vom Bund oder dem betr. Bundesstaat übernommen. Für einen weiteren Teil der Kosten kommen kommunale oder karitative Träger auf.

d  Öffentliche Gesundheitspflege (Public Health)

In dem föderal aufgebauten Staatssystem der USA ist die Verantwortung für die öffentliche Gesundheit (Public Health) geteilt. Wesentliche Kompetenzen für die Gesetzgebung (siehe Modul Kompetenzen für die Gesetzgebung) und Administration liegen bei den Bundesstaaten, doch hat der Bund eine Kompetenz für übergreifende Probleme und für Notsituationen.

Die Bundesstaaten haben Gesundheitsministerien, deren Zuschnitt und Aufgabenbereiche von Bundesstaat zu Bundesstaat unterschiedlich sind. Außerdem sind in manchen Staaten bestimmte Kompetenzen für die Gesetzgebung und für die Einrichtung von Gesundheitsämtern (local public health agencies) an die Distrikte oder großen Kommunen delegiert. So resultiert eine große Vielfalt in der Organisation (siehe Modul Vielfalt in der Organisation) der öffentlichen Gesundheitsversorgung. Dies äußert sich z.B. darin, dass unter den etwa 3000 Gesundheitsämtern (city and local public health agencies) manche für eine Bevölkerung von 25.000 Menschen, andere dagegen für 500.000 Menschen zuständig sind. Auch das Leistungsangebot und die Finanzierung der lokalen Einrichtungen für das öffentliche Gesundheitswesen sind von der Situation im jeweiligen Bundesstaat abhängig und daher unterschiedlich und schwer durchschaubar. Die Finanzierung erfolgt im Durchschnitt zu etwa 39% aus lokalen Steuern, 23% aus Steuern des betreffenden Bundesstaates, 13% aus Mitteln der Bundesregierung und darüber hinaus aus Einnahmen für erbrachte Leistungen. Durch die Bewilligung von Mitteln für die Durchführung bestimmter Programme übt der Bund Einfluss auf das öffentliche Gesundheitswesen in den Bundesstaaten aus.

Die Kompetenzen des Bundes für Public Health liegen bei dem Ministerium für Gesundheit und Soziales (Department of Health and Human Services), das auch für die staatlichen Programme Medicare, Medicaid und CHIP sowie für die staatlich finanzierte medizinische Forschung verantwortlich ist. In diesem Ministerium laufen die Informationen über das Gesundheitswesen zusammen und hier werden die Bundesgesetze für Public Health sowie die zahlreichen Public Health-Programme des Bundes vorbereitet und administriert. Dem Department of Health and Human Services sind zahlreiche Einrichtungen unterstellt, unter denen für den Bereich des Public Health vor allem die Centers for Disease Control and Prevention, die Substance Abuse & Mental Health Services Administration und die Food and Drug Administration von besonderer Bedeutung sind. Für das Department ist für das Fiskaljahr 2011 ein Gesamthaushalt von $ 911 Milliarden (siehe Modul Gesamthaushalt des Department of Health and Human Services) vorgesehen. Etwa 80% dieser Mittel sind für Medicaid, Medicare, CHIP und andere Unterstützungsprogramme bestimmt, sodass für die übrigen Aufgaben des Ministeriums etwa 20% der Gesamtsumme zur Verfügung stehen.

Die Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (siehe Modul Centers for Disease Control and Prevention (CDC)) haben weitreichende Aufgaben u.a. bei der Seuchenprävention, bei der Bekämpfung von Infektionskrankheiten, im Impfwesen, bei der Umwelthygiene, der Sicherheit am Arbeitsplatz und bei der Abwehr von Bioterrorismus. Die Aktivitäten der CDC wurden nach den Terroranschlägen von 2001 erheblich verstärkt. Den CDC ist u.a. das Office of Public Health and Science zugeordnet, das mit dem Surgeon General, 6.000 Beamten und 10 regionalen Repräsentanzen für die Effizienz und Koordination der verschiedenen Ebenen des öffentlichen Gesundheitswesens sorgt. Das CDC verfügt über eigene, große Institute und Einrichtungen. Ihm unterstehen zahlreiche National Centers mit bestimmten Aufgaben im Bereich des öffentlichen Gesundheitswesens. Ein wesentlicher Teil dieser Aufgaben besteht in der Vorbereitung und Verwaltung von staatlichen Programmen für die Förderung der Arbeit von Partnern in den Bundesstaaten. Für den nach 2001 erheblich erhöhten Haushalt der CDC (siehe Modul Haushalt der Centers for Disease Control and Prevention (CDC)) waren für das Fiskaljahr 2010 $ 10 Milliarden vorgesehen. Von diesen Mitteln sollte ein großer Teil in Form von Fördermitteln für bestimmte Programme ausgegeben werden.

Die Substance Abuse & Mental Health Services Administration (SAMHSA) (siehe Modul Substance Abuse & Mental Health Services Administration (SAMHSA)) ist für zahlreiche Programme zur Versorgung von geistig Behinderten und Drogenabhängigen, zur Sucht- und Suicidprävention sowie zur Förderung der Ausbildung geeigneten Personals verantwortlich. Im Jahre 2010 betrug der Haushalt (siehe Modul Haushalt der Substance Abuse & Mental Health Services Administration (SAMHSA)) $ 3,4 Milliarden.

Die Food and Drug Administration (FDA) (siehe Modul Food and Drug Administration (FDA)) ist die wichtigste regulatorische Behörde für das Gesundheitswesen der USA. Sie ist zuständig für die Prüfung und Zulassung von Arzneimitteln, biologischen Substanzen und medizinischer Technologie, für die Wahrung der Lebensmittelsicherheit sowie für die Durchführung von Inspektionen zur Überprüfung der Einhaltung von Bestimmungen. Die FDA verfügt über große eigene Institute und über Niederlassungen in den Bundesstaaten. Der Haushalt (siehe Modul Haushalt der Food and Drug Administration) belief sich im Jahre 2010 auf fast $ 12,3 Milliarden.

3. Mittelverteilung im amerikanischen System

Auf der oberen Ebene der Makroallokation gibt es keine Festlegung der Gesamtausgaben für das Gesundheitswesen. Diese ergeben sich vielmehr aus der Addition der Aufwendungen der privaten Krankenversicherungen, der Ausgaben für die staatlichen Versicherungsprogramme, der sonstigen staatlichen Aufwendungen (z.B. für Public Health und Forschung), der Selbstbehalte und der Zahlungen aus eigener Tasche. Auf der oberen Ebene der Makroallokation werden jedoch durch Bundesgesetz die Teilnahmebedingungen und der Leistungsumfang für das Programm Medicare festgelegt. Weiterhin wird bestimmt, welche Mindeststandards die Bundesstaaten für ihre Beteiligung an den Programmen Medicaid und CHIP einzuhalten haben, und in welcher Höhe der Bund je nach Ausgestaltung der Programme Zuschüsse leistet. Im Jahre 2008 betrugen die Gesundheitsausgaben in den USA $ 2,3 Billionen. Die Aufschlüsselung im Einzelnen (siehe Modul Aufschlüsselung der Gesundheitsausgaben) zeigt, dass der aus öffentlichen Mitteln getragene Anteil weniger als 50% der Ausgaben ausmacht.

Auf der unteren Ebene der Makroallokation entscheiden die einzelnen Bundesstaaten, ob sie durch Erhöhung der Finanzierung aus ihren eigenen Steuermitteln und durch die damit einhergehende Erhöhung der Bundeszuschüsse das Programm Medicaid über die vom Bund vorgeschriebenen Mindeststandards hinaus verbessern und den Zugang erleichtern sowie zusätzliche Leistungen ermöglichen wollen. Auf der unteren Ebene der Makroallokation legen auch die einzelnen privaten Versicherungen bzw. Health Maintenance-Organisationen die Prämien, den Umfang der von ihnen angebotenen Leistungen und die Regeln für die Einzelleistungsvergütung bzw. für die Vergütung der Leistungserbringer in strukturierten Programmen fest. Seit Inkrafttreten von Teilen der Obama-Reform (siehe Modul Inkrafttreten von Teilen der Obama-Reform) müssen Personen, die länger als sechs Monate unversichert waren und Vorerkrankungen haben, ein spezieller Versicherungsplan (Preexisting Conditions Insurance Plan) angeboten werden. Außerdem müssen Versicherungen, die große Gruppenversicherungen anbieten, ab 01. Januar 2011 mindestens 85%, und Versicherungen, die vorwiegend kleinere Versicherungen anbieten, mindestens 80% ihrer Einnahmen für die Gesundheitsversorgung einsetzen. Anderenfalls müssen sie den Versicherten Preisnachlässe gewähren.

Auf der oberen Ebene der Mikroallokation wird das Leistungsangebot im Einklang mit fachspezifischen Standards (z.B. medizinischen Leitlinien) konkretisiert. Die Vergütung der Ärzte und Krankenhäuser erfolgt entweder nach Einzelleistung (fee for service) oder im Rahmen eines der verschiedenen Managed Care-Programme. Dabei werden die in solche Programme eingebundenen Krankenhäuser und Ärzte von den jeweiligen Unternehmen auf bestimmte Verfahrensweisen bei der Behandlung und auf bestimmte Vergütungsregelungen festgelegt.

Auf der unteren Ebene der Mikroallokation hat letztlich der behandelnde Arzt zu entscheiden, welche Behandlung dem Patienten zuteilwird. Je nach Art der Versicherung kann der Arzt dabei bestimmten Einschränkungen unterworfen sein.

4. Probleme bei der Mittelaufbringung, Mittelverteilung und medizinischen Versorgung in den USA und die Reform von 2010

Das größte Problem des amerikanischen Gesundheitssystems bestand bisher ohne Zweifel darin, dass bis zu der Reform von Präsident Obama (s.u.) der Zugang zur Gesundheitsversorgung höchst unzureichend geregelt war. Obwohl die Gesundheitsausgaben 16,0% des Bruttoinlandprodukts ausmachen und auch die Pro-Kopf-Ausgaben höher sind als in irgendeinem anderen Land, waren nach den Angaben des US Census Bureaus  im Jahre 2009 in den USA etwa 50 Millionen Menschen (siehe Modul 50 Millionen Unversicherte) überhaupt nicht gegen Krankheit versichert. Darüber hinaus ist eine Vielzahl von Menschen aller Altersklassen unterversichert. Durch die hohen Prämien, Selbstbehalte und Zuzahlungen werden nicht nur Unversicherte, sondern auch viele der Versicherten gezwungen, im Falle der Erkrankung ihre Ersparnisse aufzubrauchen und Schulden (siehe Modul Schulden wegen Krankheit) zu machen. Für die einkommensschwachen Teile der amerikanischen Bevölkerung besteht ein weiteres Problem darin, dass die von Bundesstaat zu Bundesstaat unterschiedliche Ausgestaltung des Programms Medicaid zu großen regionalen Unterschieden im Zugang und Umfang der Gesundheitsversorgung (siehe Modul Unterschiede im Zugang und in der Leistung) führt.

Ein weiteres Problem des amerikanischen Gesundheitssystems resultiert aus dem seit Jahren stets weit über der Wachstumsrate des Bruttoinlandprodukts liegenden Anstieg der Gesundheitskosten (siehe Modul Anstieg der Gesundheitskosten), der sowohl die einzelnen Bürger als auch den Staat belastet. Man nimmt an, dass, wenn keine Änderungen im System erfolgen, die Gesundheitskosten bis 2030 auf 28% und bis 2040 auf 34% des Bruttoinlandsproduktes steigen werden.

Die krassen Ungleichheiten im Zugang zur Gesundheitsversorgung und die hohen Kosten der medizinischen Versorgung haben in den USA schon früh zu einer Beschäftigung mit ökonomischen und Gerechtigkeitsproblemen im Gesundheitssystem (siehe Modul Gerechtigkeitsprobleme im Gesundheitswesen der USA) geführt. Angesichts der Tatsache, dass das staatliche Programm Medicare im Wesentlichen nur den Über-65jährigen sowie dauerhaft Behinderten zugutekommt, spielt bei diesen Überlegungen das Problem der Gerechtigkeit zwischen den Generationen eine große Rolle. In den letzten Jahren haben sich die gravierenden Gerechtigkeitsprobleme weiter verschärft. So hat der Kongress im Jahre 2003 für das Programm Medicare, das vorwiegend Personen über 65 Jahren umfasst, eine Zusatzversicherung für Arzneimittel (Medicare Part D) beschlossen. Diese für die Versicherten unter Medicare wichtige und willkommene Verbesserung erfordert erhebliche Zuschüsse aus Steuermitteln. Wenig später, im Jahre 2005, wurden aber im Rahmen von Sparmaßnahmen für den Bundeshaushalt erstmals Kürzungen (siehe Modul Kürzungen) für das weitgehend steuerfinanzierte Programm Medicaid beschlossen, das dem ärmeren Teil der Bevölkerung staatliche Unterstützung für die Gesundheitsversorgung bietet. Diese Kürzungen haben eine weitere Beschränkung des Kreises der Teilnahmeberechtigten sowie höhere Zuzahlungen und/oder Leistungsausschlüsse zur Folge gehabt. Dennoch ist die Beteiligung an Medicaid gestiegen, weil aufgrund der Rezession die Zahl der Bedürftigen, die selbst unter den verschlechterten Regelungen noch teilnahmeberechtigt sind, landesweit zugenommen hat.

Seit einem ersten Vorstoß von Präsident Theodore Roosevelt im Jahre 1912 hat es in den USA mehrfach Vorschläge zu einer Reform des Gesundheitswesens (siehe Modul Vorschläge zu einer Reform des Gesundheitswesens) und zur Einführung einer Krankenversicherung für alle Bürger gegeben. Diese Vorschläge sind lange Jahre immer wieder abgelehnt worden. Dabei spielt zum einen die Furcht vieler Amerikaner vor einem starken Staat eine Rolle, wie dies in den unterschiedlichen Auffassungen der beiden großen Parteien zum Ausdruck kommt. Zum anderen werden Reformen durch das komplizierte Verhältnis zwischen Bund und Bundesstaaten erschwert. Außerdem sind sehr unterschiedliche Interessen der Betroffenen (Staat, Versicherte, Versicherungen, Ärzte, Krankenhäuser, Industrie) im Spiel. Nachdem auch der in den 1990iger Jahren von Präsident Clinton unternommene Versuch einer grundlegenden Gesundheitsreform ohne Erfolg geblieben war, haben im letzten Jahrzehnt zwei Bundesstaaten und eine große Kommune versucht, in ihrem eigenen Bereich eine Reform durchzuführen und einen allgemeinen Versicherungsschutz gegen das Risiko von Krankheit einzuführen. Dabei sind von Massachusetts, Vermont und der Stadt San Francisco verschiedene Wege eingeschlagen worden. Das meiste Interesse hat die Gesetzgebung des seinerzeit demokratisch regierten Bundesstaates Massachusetts gefunden. Kernstück der Gesetzgebung von 2006 ist die Einführung einer allgemeinen Versicherungspflicht. Um sie zu ermöglichen, ist dieser Staat neue finanzielle Verpflichtungen eingegangen. Das im Einzelnen komplizierte Gesetz (siehe Modul Gesetz von Massachusetts) enthält einschneidende Auflagen sowohl für die Arbeitgeber als auch für die Versicherungsunternehmen. Nach Verabschiedung des Gesetzes konnten von den ca. 650.000 Unversicherten in Massachusetts schon in den ersten drei Jahren etwa 450.000 versichert werden, sodass die Quote der Unversicherten auf den niedrigsten Stand in den USA sank. Das Gesetz von 2006 ist jedoch nicht unumstritten; und einer Umfrage (siehe Modul Umfragen zum Gesetz von Massachusetts) zufolge hat die Ablehnung durch einen beträchtlichen Teil der Bevölkerung mit dazu beigetragen, dass bei der Wahl im Januar 2010 ein Republikaner gewonnen hat.

Angesichts der eklatanten Gerechtigkeitsdefizite des amerikanischen Gesundheitssystems und der rapide steigenden Kosten, die den Versicherten ebenso wie dem Staat zunehmend größere Schwierigkeiten bereiten, hat Präsident Obama nach seiner Amtseinführung im Januar 2009 einen erneuten Versuch zu einer Gesundheitsreform unternommen. Die wichtigsten Ziele sind dabei: 1. denjenigen, die versichert sind, Sicherheit und Stabilität ihrer Versicherung zu gewährleisten, 2. diejenigen, die keine Versicherung haben, in eine solche einzubeziehen, und 3. den Anstieg der Kosten für die Arbeitgeber, die Familien und den Staat zu bremsen. Diese Ziele sollen erreicht werden, ohne den Staatshaushalt zusätzlich zu belasten.

Nach entsprechenden Vorarbeiten hat das demokratisch dominierte Repräsentantenhaus am 07.11.2009 einen umfassenden Gesetzentwurf (Bill) verabschiedet, durch dessen Regelungen nicht nur den meisten Amerikanern die Möglichkeit zum Eintritt in eine Krankenversicherung eröffnet, sondern gleichzeitig auch für die Gegenfinanzierung der entstehenden Kosten gesorgt werden sollte. Außerdem sollten die Kosten des Gesundheitssystems gesenkt und stabilisiert werden. Um dieses Ziel zu erreichen, sah der Gesetzentwurf (siehe Modul Gesetzentwurf des Repräsentantenhauses) zahlreiche neue Regelungen vor, die das Versicherungswesen und das Steuersystem ebenso betreffen wie Medicare, Medicaid, CHIP, das Arzneimittelwesen und die Formen der Vergütung medizinischer Leistungen. Viele der in dem sehr umfänglichen Gesetzentwurf des Repräsentantenhauses enthaltenen Regelungen waren umstritten und widersprachen den Vorstellungen der Republikaner. Zu den besonders umstrittenen Regelungen gehörten die Gründung einer staatlichen Krankenversicherung, die Einführung neuer Steuern und die Möglichkeit, dass im Rahmen staatlicher Zuschüsse zur Krankenversicherung eventuell auch Leistungen für medizinisch nicht indizierte Schwangerschaftsunterbrechungen unterstützt werden könnten.

Der Senat lehnte wesentliche Teile der Vorlage des Repräsentantenhauses ab und verabschiedete am 24.12.2009 den Gesetzentwurf in stark veränderter Form (siehe Modul Gegenentwurf des Senats), sodass Ende 2009 zwei unterschiedliche Fassungen des Gesetzentwurfs vorlagen. Ein Vergleich der beiden Gesetzesvorlagen (siehe Modul Vergleich der beiden Gesetzesvorlagen) zeigt, dass sich die Regelungen trotz mancher Gemeinsamkeiten in wichtigen Punkten und zahlreichen Einzelheiten erheblich unterscheiden. Nach Berechnungen des Congressional Budget Office (siehe Modul Berechnungen des Congressional Budget Office) hätten aber weder bei einer Realisierung der Vorlage des Repräsentantenhauses noch bei der des Senates bis zum Jahr 2019 alle in Amerika lebenden Menschen eine Krankenversicherung erhalten können. Nach dieser Einschätzung würden bei Realisierung der Vorlage des Repräsentantenhauses im Jahr 2019 noch 18 Millionen und bei der des Senates noch 23 Millionen Personen unter 65 Jahren ohne Krankenversicherung sein. Die meisten dieser Unversicherten würden Immigranten ohne Aufenthaltserlaubnis sein.

Eine nach Bekanntwerden der beiden Gesetzesvorlagen im Februar 2010 durchgeführte Umfrage (siehe Modul Umfrage über die Einstellung zur Gesundheitsreform) über die Einstellung der Bevölkerung zu den Reformvorhaben ergab, dass 43% der Befragten für eine grundlegende Gesundheitsreform und 43% dagegen waren. Andererseits hielten aber mehr als 70% der Befragten eine Reform von einzelnen der in den Gesetzentwürfen behandelten Elemente des Gesundheitswesens für wichtig. Im Blick auf das, was nun geschehen solle, votierten 32% dafür, jetzt voranzuschreiten und den Teilen der Reformvorschläge, die von beiden Häusern einvernehmlich beschlossen wurden, Gesetzeskraft zu geben; weitere 20% meinten, man solle die wichtigsten Vorschriften, über die Einigkeit besteht, herauslösen und verabschieden, während 22% der Befragten vorschlugen, dass der Kongress sich zunächst anderen Aufgaben zuwenden und sich erst später im Jahr wieder mit der Gesundheitsreform befassen solle. Nur 19% votierten dafür, die Arbeit an einer Gesundheitsreform in diesem Jahr ganz auszusetzen.

Um die heftig umstrittene Gesundheitsreform trotz der Differenzen zwischen Repräsentantenhaus und Senat dennoch durchzusetzen, leitete Präsident Obama ein Reconciliationsverfahren (siehe Modul Reconciliationsverfahren) ein und legte am 25. Februar 2010 einen weiteren Gesetzentwurf (siehe Modul Vorschlag von Präsident Obama) vor, der es erlaubte, bei einer Verabschiedung des durch den Senat veränderten Entwurfs durch das Repräsentantenhaus unmittelbar anschließend durch eine Änderung des soeben beschlossenen Gesetzes wesentliche Vorstellungen des Repräsentantenhauses einzufügen. Daraufhin hat das Repräsentantenhaus den Gesetzentwurf des Senates mit knapper Mehrheit angenommen (Patient Protection and Affordable Health Care Act). Anschließend wurde auch der Health Care & Education Reconciliation Act of 2010 zur Änderung des beschlossenen Gesetzes verabschiedet, sodass der Präsident das endgültige Gesetz am 23.03.2010 unterschreiben konnte. Damit war die Gesetzgebung des Bundes zur Reform des amerikanischen Gesundheitswesens vorerst abgeschlossen. Die Gegner gaben sich allerdings nicht geschlagen, und elf Bundesstaaten bekundeten sogleich ihre Absicht, gegen das Gesetz zu klagen, weil es nach ihrer Ansicht in konstitutionelle Rechte eingreife.

Mit dem in Kraft getretenen Patient Protection and Affordable Health Care Act (siehe Modul Patient Protection and Affordable Health Care Act) werden grundlegende Veränderungen des amerikanischen Gesundheitssystems in Gang gesetzt. Das umfangreiche Gesetz sieht eine Vielzahl von Maßnahmen vor, die teils sofort, teils erst im Laufe der nächsten sechs Jahre in Kraft treten. Jeder Amerikaner soll eine Krankenversicherung bekommen. Schritt für Schritt wird eine Versicherungspflicht eingeführt, die ab 2014 strafbewehrt ist. Nicht versicherte Einzelpersonen müssen dann eine bis 2016 ansteigende Abgabe zahlen. Weiterhin werden Arbeitgeber, die mehr als 50 Arbeitnehmer beschäftigen und keine Gruppenversicherung anbieten, ab 2014 mit Strafzahlungen belegt. Das Versicherungsangebot des Arbeitgebers muss bestimmten Mindestanforderungen genügen. Um auch den Arbeitnehmern kleiner Firmen und Familien oder wenig bemittelten Einzelpersonen die Möglichkeit zu geben, Versicherungen abzuschließen, sollen in den Bundesstaaten Versicherungs-Vermittlungsagenturen (American health benefits exchanges) eingerichtet werden, die entweder durch den Staat oder durch eine gemeinnützige Einrichtung geführt werden. Hier können dann kleine Unternehmen, Familien und Einzelpersonen zwischen verschiedenen Versicherungsplänen privater Anbieter wählen. Für kleine Unternehmen mit weniger als 25 Mitarbeitern und einer Lohnsumme von weniger als $ 50.000 sind zum Abschluss einer Versicherung für ihre Arbeitnehmer Steuervergünstigungen vorgesehen. Einkommensschwache Versicherte sollen sowohl für die Prämien als auch für die von allen Versicherungen verlangten Selbstbehalte und Zuzahlungen Zuschüsse aus Steuermitteln bekommen können. In Abhängigkeit vom Einkommen sollen die Zuschüsse für Selbstbehalte und Zuzahlungen bis zu 94% der Aufwendungen betragen. - Die Zugangsbedingungen für das Programm Medicaid sollen so verbessert werden, dass in Zukunft alle Personen unter 65 Jahren und einem Einkommen von weniger als 133% der Armutsgrenze teilnahmeberechtigt sind. Das Congressional Budget Office (siehe Modul Congressional Budget Office) schätzt, dass allein durch diese Änderung mit etwa 16 Millionen zusätzlich unter Medicaid/CHIP Versicherten zu rechnen ist.

Das amerikanische System für die Gesundheitssicherung wird - von Medicare, Medicaid und CHIP abgesehen - auch in Zukunft auf Versicherungen beruhen, die bei privaten Versicherungsunternehmen abgeschlossen werden. Diesen Unternehmen werden durch das Gesetz neue Auflagen gemacht. Unter anderem werden sie verpflichtet, in Zukunft je nach Art der Versicherungspläne mindestens 85%  bzw. 80% ihrer Einnahmen für Gesundheitsleistungen auszugeben. Personen mit Vorerkrankungen dürfen nicht mehr abgelehnt werden, und Kinder müssen bis zum 26. Lebensjahr auf der Police der Eltern mitversichert werden können. Auch darf für Versicherungsleistungen kein jährlicher oder auf das gesamte Leben bezogener Höchstbetrag festgelegt werden, bei dessen Überschreitung keine Kostenerstattung mehr erfolgt. Versicherungspläne, die bei den Vermittlungsagenturen angeboten werden, müssen bestimmten Standards entsprechen und so formuliert sein, dass sie vergleichbar sind. Es werden mehrere Kategorien von Versicherungsplänen (Bronze, Silber, Gold, Platin) mit einer durchschnittlichen Kostenerstattung (actuarial value) von zwischen 60% und 90% unterschieden. Alle Versicherungspläne sehen Kostenbeteiligung (cost sharing) in Gestalt von Selbstbehalten und Zuzahlungen vor. Einer der Versicherungspläne muss Mindestleistungen und eine Begrenzung der Selbstbeteiligung enthalten. Dieser Plan ist durch den Minister zu definieren und muss jährlich der Entwicklung angepasst werden. Außerdem soll ein Programm (Consumer Operated and Oriented Plan) aufgelegt und finanziert werden, um bis zum Jahr 2013 in allen Bundesstaaten und dem District of Columbia die Gründung von gemeinnützigen Versicherungsgesellschaften zu fördern, die unter Mitgliederbeteiligung administriert werden und qualifizierte Versicherungsangebote machen. - Insgesamt sollen durch die im Gesetz vorgesehenen Maßnahmen bis zum Jahr 2019 32 Millionen bisher nicht versicherter Personen (siehe Modul Bisher nicht versicherte Personen) eine Krankenversicherung erhalten, sodass dann 94% der amerikanischen Bürger versichert sind. Die Kosten werden auf $ 938 Milliarden geschätzt.

Um zu vermeiden, dass diese Kosten die öffentlichen Haushalte zusätzlich belasten, sieht das Gesetz zur Gegenfinanzierung sowohl Steuererhöhungen und neue Steuern als auch Einsparungen im Gesundheitssystem vor. Diese Maßnahmen sollen auch über 2019 hinaus zur Kostendämpfung im Gesundheitssystem beitragen. Unter anderem wird die Krankenhaussteuer (pay role tax) für die Versicherung unter Medicare Teil A für Versicherte mit einem Arbeitseinkommen über $ 200.000 um 0,9% erhöht; und für Einkommen, die nicht aus einem Arbeitsverhältnis stammen, wird eine Steuer von 3,8% eingeführt. Auf Versicherungen mit besonders hohen Prämien wird dem Versicherer für die über einen bestimmten Höchstbetrag hinausgehende Summe eine Verbrauchssteuer von 40% auferlegt. - Sowohl Versicherungs- als auch Pharmaunternehmen müssen jährlich Einmalbeträge abführen, deren Höhe bis 2019 schrittweise ansteigt. - Auf den Verkauf von medizinischen Geräten wird eine Verbrauchssteuer von 2,3% erhoben, und für Leistungen von Sonnenstudios wird eine 10%ige Steuer fällig. - Einsparungen sollen unter anderem durch folgende Maßnahmen bewirkt werden: Die Einzahlungen auf eine steuerbegünstigte Rücklage für Krankheitskosten dürfen einen jährlichen Höchstbetrag nicht überschreiten, und Arzneimittel dürfen aus dieser Rücklage nur noch dann bezahlt werden, wenn sie vom Arzt verschrieben sind. - Erhebliche Einsparungen sollen durch zahlreiche und komplizierte Änderungen der Modalitäten und Finanzierung von Medicare und Medicaid erwirtschaftet werden. Die verschiedenen Änderungen bei Medicaid sollen auch dazu dienen, die bestehenden regionalen Unterschiede bei der Ausgestaltung dieses Programms zu verringern. - Ferner wird bestimmt, dass Pharmafirmen für Arzneimittel, deren Patentschutz noch nicht abgelaufen ist (brand name drugs), bei Verwendung im Rahmen von Medicaid einen auf 23,1% erhöhten Rabatt gewähren müssen. - Weitere Einsparungen sollen sich im Laufe der Jahre durch die stufenweise Verringerung der Aufwendungen für nicht versicherte Personen ergeben.

Neben der Versicherung von 32 Millionen bisher nicht versicherter Personen und den Maßnahmen zur Gegenfinanzierung der damit verbundenen Kosten, sieht das Gesetz eine Vielzahl weiterer Regelungen vor, von denen wiederum nur einige genannt werden können. Bei Medicare Teil D soll die Lücke, die bei der Erstattung für Arzneimittel zwischen einem Betrag von $ 2.700 und $ 6.142 besteht (doughnut hole), durch verschiedene Maßnahmen zwischen 2010 und 2020 weitestgehend geschlossen werden (siehe Modul Schließung der Lücke bei der Erstattung für Arzneimittel). - Der umstrittene Paragraph zur Verhinderung der Benutzung staatlicher Zuschüsse für Abtreibungen (außer bei Gefahr für Leib und Leben der Mutter, nach Vergewaltigung und nach Inzest) ist verschärft, und Präsident Obama hat nach Verabschiedung des Gesetzes eine Verfügung (siehe Modul Verfügung von Präsident Obama) (executive order) erlassen, die das Verbot der Verwendung staatlicher Zuschüsse bei Abtreibungen unterstreicht. - Zur Verbesserung der medizinischen Versorgung sollen ein gemeinnütziges "Patient Centered Outcomes Research Institute" gegründet und eine nationale Strategie zur Qualitätsverbesserung entwickelt werden. - Die Bundesstaaten sollen fünf Jahre lang Mittel für die Durchführung von Vorhaben zur Entwicklung von Alternativen zur derzeitigen Situation im Arzthaftungsrecht (siehe Modul Arzthaftungsrecht) bekommen können; denn die zum Teil sehr hohen Entschädigungen und Anwaltskosten in Arzthaftungsprozessen führen in Amerika zu exorbitant hohen Versicherungsprämien und damit zu erhöhten Kosten im Gesundheitssystem. Bei der Vergabe der für dieses Programm vorgesehenen Mittel sollen diejenigen Bundesstaaten bevorzugt werden, die bereits erfolgreich Maßnahmen zur Verringerung von Kunstfehlern und zu erhöhter Patientensicherheit eingeleitet haben. - Das Gesetz enthält außerdem Regelungen zur Einrichtung von Programmen zur Förderung von Prävention und zur Verbesserung von Public Health. Zu diesem Zweck soll ein nationales Gremium (National Health Promotion and Public Health Council) gegründet und ein Fonds (Prevention and Public Health Fund) zur Finanzierung entsprechender Programme eingerichtet werden. - Weitere Regelungen beziehen sich auf die Ausbildung von medizinischem Personal und ganz generell auf geänderte Bedingungen für die Vergabe von Darlehen an Studierende.

Die Verabschiedung des Patient Protection and Affordable Health Care Act bedeutet ohne Zweifel einen bedeutenden Durchbruch auf dem Weg zu einer grundlegenden Reform. Aber das Gesetz bleibt sowohl politisch als auch verfassungsrechtlich umstritten und es ist nicht unwahrscheinlich, dass ein Teil der schrittweise bis 2016 in Kraft tretenden Bestimmungen durch weitere Gesetzgebungsakte verändert wird.

Politisch wird das Gesetz von den Republikanern attackiert, die es am liebsten ganz widerrufen würden. Obwohl die Republikaner seit den Wahlen im November 2010 die Mehrheit im House of Representatives stellen, wird es aber kaum gelingen, das gesamte Gesetz rückgängig zu machen, denn die Demokraten haben weiterhin eine Mehrheit im Senat. Außerdem hat Präsident Obama bereits angekündigt, dass er gegen einen so weitgehenden Beschluss sein Veto (siehe Modul Ankündigung eines Veto) einlegen würde. Die parlamentarischen Aktivitäten im Kongress, die jetzt begonnen haben, werden zu langwierigen Auseinandersetzungen führen, deren Ausgang nicht vorhergesagt werden kann. Es ist aber wahrscheinlich, dass einzelne der im Gesetz enthaltenen Bestimmungen geändert werden.

Verfassungsrechtlich wird das Gesetz angegriffen, weil es durch die Einführung einer allgemeinen Versicherungspflicht in konstitutionell gesicherte Rechte eingreife. In mehr als 20 Bundesstaaten sind Verfahren gegen den Patient Protection and Affordable Health Care Act eingeleitet worden. Man argumentiert, dass die Verfassung dem Kongress der Vereinigten Staaten nicht das Recht gebe, die Freiheit der Bürger unter Missachtung der Autonomie der einzelnen Bundesstaaten durch die Einführung einer strafbewehrten Versicherungspflicht zu beschneiden. Am 13. Dezember 2010 hat ein Richter im State Virginia in einem viel zitierten Urteil (siehe Modul Urteil) dieser Auffassung recht  gegeben und festgestellt, dass die betreffenden Regelungen des Protection and Affordable Health Care Act nicht mit den Gesetzen von Virginia und den Rechten seiner Bürger im Einklang stünden und daher widerrufen werden müssten. Dieses Urteil hat aber keine unmittelbare Wirkung und wird in die Berufung gehen. Das Weiße Haus hat unmittelbar nach Bekanntwerden des Urteils Stellung genommen (siehe Modul Stellungnahme des Weisen Hauses) und darauf hingewiesen, dass von 20 ähnlichen Klagen bereits 12 abgewiesen worden seien und dass in zwei vom Gericht angenommenen Fällen das Gesetz als verfassungsrechtlich unbedenklich erachtet worden sei. Letztlich wird wohl der Oberste Gerichtshof (Supreme Court) über die Rechtmäßigkeit einzelner Bestimmungen des Protection and Affordable Health Care Act zu entscheiden haben.

Fragt man nach der Meinung der Bürger, so zeigen die monatlich von April bis Dezember 2010 im Auftrag der Kaiser Family Foundation mit den gleichen Fragen durchgeführten Umfragen (siehe Modul Umfrageergebnise), dass die Antworten vor und nach der Verabschiedung des Gesetzes praktisch identisch sind: 42% der Befragten sind für das Gesetz, 42% dagegen, wobei unter den Befürwortern die Demokraten, unter den Gegnern die Republikaner überwiegen. Die restlichen 18% der Befragten äußerten keine Meinung. Fragt man aber nicht nach dem Gesetz als Ganzem, sondern nach einzelnen Bestimmungen, so finden sich solche, denen über 70% der Befragten zustimmen, wie z.B. einer Schließung der Lücke bei der Bezahlung von Arzneimitteln unter Medicare Teil D ("doughnut hole"), und solche, die nur auf eine geringe Akzeptanz stoßen. Hierzu gehört die von der Regierung als ein Kernstück des Gesetzes angesehene Bestimmung, dass ab 2014 alle Amerikaner versichert sein oder eine Strafe bezahlen müssen. Nur 28% der Befragten sind dafür diese Bestimmung beizubehalten, während 68% sie abgeschafft sehen möchten. Es wird interessant sein zu beobachten, ob sich die Einstellungen der Bevölkerung ändern, wenn das Gesetz länger in Kraft ist und erste Auswirkungen deutlich werden.

5. ABSCHLIESSENDE BEMERKUNGEN

Ein Vergleich der hinsichtlich ihrer Struktur, Finanzierung und Kosten so verschiedenen Gesundheitssysteme Deutschlands, Großbritanniens und der USA wirft die Frage auf, welches der Systeme denn das Beste sei. Diese Frage ist aber, wenn überhaupt, dann nur sehr bedingt zu beantworten. Denn es gibt eine große Zahl von Parametern, die bei der Frage nach der Qualität eines Gesundheitssystems herangezogen werden können und die nicht selten zu einander widersprechenden Ergebnissen führen. Manche Parameter sind exakt messbar - wie zum Beispiel die durchschnittliche Lebenserwartung, die Überlebenszeit nach bestimmten Operationen, die relative Häufigkeit bestimmter Eingriffe, die regionalen Unterschiede in der Versorgung, die Wartezeiten für bestimmte Operationen usw. - aber es ist nicht ohne Weiteres möglich, die Ergebnisse solcher Messungen eindeutig auf die spezielle Struktur eines Systems oder auf die Höhe der in diesem System zur Verfügung stehenden Mittel zu beziehen. Hinzukommt, dass bei der Frage nach der Qualität eines Gesundheitssystems, wie sie vom einzelnen Bürger und Patienten empfunden wird, auch Faktoren eine große Rolle spielen, die nicht exakt messbar sind. Hierzu gehören vor allem historische und kulturelle Gegebenheiten wie z.B. das Sozialverständnis der Bürger und ihre Einstellung zum Staat. Ein gutes Beispiel für die Bedeutung solcher kultureller Unterschiede ist die für Europäer schwer verständliche Tatsache, dass viele Amerikaner die Einführung einer allgemeinen Versicherungspflicht als eine unzulässige Beschneidung ihrer persönlichen Freiheit empfinden und deshalb ablehnen. Eine große Rolle spielen auch die Erwartungen der Bürger an die durch das Gesundheitssystem zu erbringenden Leistungen, die Frage nach der Zufriedenheit mit dem Arzt oder Krankenhaus, die Frage, ob die zu leistenden finanziellen Aufwendungen als angemessen empfunden werden, und viele andere Fragen mehr. Alle diese Faktoren machen vergleichende Beurteilungen der Qualität von Gesundheitssystemen extrem schwierig. Dennoch kann man feststellen, dass das teuerste System nicht unbedingt auch das Beste sein muss. So liegt - zumindest aus europäischer Sicht - auf der Hand, dass bei den drei hier in Frage stehenden Systemen das amerikanische in seiner derzeitigen Verfassung trotz beeindruckend guter ärztlicher Einzelleistungen wegen der großen Zahl von Personen, die ohne jede Krankenversicherung sind, zurzeit noch als das insgesamt am wenigsten befriedigende angesehen werden muss. Es besteht indes die Hoffnung, dass die von Präsident Obama in Gang gesetzte Gesundheitsreform diesen Zustand in den nächsten Jahren ändern wird.

Alle drei in diesem Blickpunkt behandelten Gesundheitssysteme leiden unter den unaufhörlich steigenden Kosten der Gesundheitsversorgung. Diese sind einerseits eine Folge des medizinischen Fortschritts, der immer neue, kostspielige Möglichkeiten eröffnet und die Erwartungen an die Leistungen des Systems immer größer werden lässt, und andererseits eine Folge des in allen Industrienationen zu beobachtenden demographischen Wandels, der zu wachsenden Zahlen alter und multimorbider Menschen führt, die vom Fortschritt der Medizin profitieren möchten. Unabhängig davon, ob das Gesundheitssystem ganz in der Hand des Staates liegt und über das Steuersystem finanziert wird (Großbritannien), ob es im Rahmen detaillierter staatlicher Regelungen über lohnabhängige Beiträge und Zuschüsse aus Steuermitteln finanziert wird (Deutschland), oder ob es bei zurückhaltender Rahmengesetzgebung des Staates zum größten Teil über private Versicherungen und staatliche Zuschüsse finanziert wird (USA), erhebt sich überall die Frage, wie die Finanzierung des Systems langfristig gesichert werden kann. Hier treten Probleme auf, für die bisher in keinem der Systeme eine befriedigende Lösung gefunden werden konnte. Es ist abzusehen, dass die derzeit mit Nachdruck betriebene Suche nach Möglichkeiten der Rationalisierung und Qualitätsverbesserung innerhalb der jeweiligen Gesundheitssysteme an Grenzen stoßen wird. Man wird dann fragen müssen, welche Leistungen von der Allgemeinheit – sei es die Gemeinschaft der Versicherten oder der Staat - getragen werden sollen bzw. welche Mindestleistungen eine Pflichtversicherung umfassen muss und was dem Einzelnen überlassen bleiben kann. Auf jeden Fall sollte verhindert werden, dass in einem Gesundheitssystem durch überlange Wartezeiten oder andere, nicht offengelegte Maßnahmen eine indirekte Rationierung stattfindet. Möglicherweise könnten in diesem Zusammenhang Verfahren der Priorisierung (siehe Modul Priorisierung) hilfreich sein. Um im Rahmen der Überlegungen zur Kostenbegrenzung ein solches Verfahren für die Bevölkerung eines Landes akzeptabel zu machen, bedarf es jedoch einer umfassenden öffentlichen Diskussion. Dabei müssen nicht nur rechtliche, ethische und organisatorische Fragen besprochen, sondern auch die für das jeweilige Gesundheitssystem spezifischen historischen Gegebenheiten und Traditionen berücksichtigt werden. Ein wichtiger Aspekt dürfte bei einer solchen Diskussion auch die Erwartungshaltung der Bevölkerung sein, die vor allem dort eine große Rolle spielt, wo die Gesundheitsversorgung vor Ort weitgehend kostenfrei nach dem Sachleistungsprinzip erfolgt, wie dies z.B. im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland oder im Rahmen des National Health Service in England der Fall ist. In einer scharfsinnigen Analyse hat der ehemalige englische Gesundheitsminister Enoch Powell (siehe Modul Enoch Powell) schon 1966 die Ansicht vertreten, dass in einem solchen System die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen praktisch ohne Grenze sein wird, sodass die vorhandenen Ressourcen nie ausreichen werden und eine Begrenzung der Leistungen unumgänglich ist.

Bei einer Diskussion von Maßnahmen zur Begrenzung der Kosten müsste auch die Frage nach den Zielen der Medizin (siehe Modul Ziele der Medizin) behandelt werden, denn diese unterliegen dem geschichtlichen Wandel und sind keineswegs immer und überall gleich. Weiterhin wäre zu beachten, dass sich in den letzten Jahrzehnten das Verhältnis zwischen Arzt und Patient in einer komplizierten Weise verändert hat. Dies beruht in erster Linie auf der mit dem medizinischen Fortschritt einhergehenden Aufsplitterung der Medizin in zahlreiche Spezialfächer und der daraus resultierenden zunehmenden Arbeitsteilung im ärztlichen Bereich. Aber auch die moderne Informationstechnologie, die es dem Patienten erlaubt, sich wesentlich besser als früher zu informieren, wirkt sich auf das Verhältnis zwischen Arzt und Patient aus. In manchen Zusammenhängen spricht man heute auch nicht mehr vom Patienten, sondern vom Klienten (client). Wie facettenreich und einander widersprechend die Veränderungen des Arzt-Patient-Verhältnisses sind, zeigt sich auch, wenn man auf der einen Seite eine zunehmende Kommerzialisierung der privaten Medizin sieht und auf der anderen Seite eine zunehmende Begrenzung ärztlicher Tätigkeit durch Entscheidungen Dritter und durch wuchernden Bürokratismus. Besonders auf dem Gebiet der Schönheitschirurgie nimmt - vor allem in Amerika - die Kommerzialisierung (siehe Modul Kommerzialisierung) immer krassere Formen an. So treten manche Ärzte als Entrepreneur auf und bieten ihren Patienten Kredite an, um das Geschäft zu beleben. Auf der anderen Seite wird der Einsatz vieler Ärzte für die Behandlung ihrer Patienten erschwert, wenn die Zeit durch bürokratische Erfordernisse aufgefressen wird oder wenn durch Verfügungen von Einrichtungen wie NICE in England, dem Gemeinsamen Bundesausschuss in Deutschland (siehe Modul Begrenzung ärztlicher Tätigkeit) oder Managed Care-Organisationen in den USA den im jeweiligen System tätigen Ärzten und Krankenhäusern bis ins Einzelne gehend vorgeschrieben wird, welche Leistungen wie erbracht werden dürfen und welche ausgeschlossen sind.

Insgesamt zeigt der vorliegende Blickpunkt, dass in allen drei betrachteten Ländern das Gesundheitssystem vor großen Herausforderungen und Problemen steht, für die sich keine einfachen Lösungen abzeichnen.

 

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