Ethische Aspekte

III. Ethische Aspekte

Die neuen Möglichkeiten der Transplantationsmedizin werfen nicht nur medizinische und juristische, sondern vor allem auch ethische Fragen auf. Diskutiert wird in ethischer Perspektive u.a. über den Begriff und Zeitpunkt des Todes, über Rechte der Toten, über Fragen der gerechten Organallokation, über die Freiwilligkeit der Organspende und über die Anwendung der Xenotransplantation (siehe Modul Xenotransplantation). Unterschieden werden muss zwischen ethischen Fragen bei der postmortalen Organgewinnung, ethischen Fragen die die Organallokation betreffen, ethischen Fragen bei der Lebendspende und ethischen Fragen, die sich mit Blick auf die Xenotransplantation stellen.

Ethische Fragen bei der Gewinnung postmortal gespendeter Organe

Bei der postmortalen Spende steht in ethischer Perspektive vor allem zur Frage, wann Eingriffe in den menschlichen Körper zum Zwecke der Organentnahme ethisch vertretbar sind.

Die gesicherte Todesfeststellung

Mit Blick auf die postmortale Organspende wird darüber diskutiert, wann der Mensch tot ist, wobei die Frage nach dem Todeskonzept als solche keine medizinische, sondern eine philosophische ist. Neben dem nicht mehr behobenen Herz- und Kreislaufstillstand (Herztod (siehe Modul Herztod)) gilt in Deutschland und auch in den meisten anderen Ländern der irreversible vollständige Funktionsausfall des gesamten Gehirns (Hirntod (siehe Modul Hirntodkriterium)) als sicheres Todeskriterium. Der Hirntod besagt, dass das Gehirn abgestorben und damit seine Gesamtfunktion endgültig ausgefallen ist, während die Herz- und die Kreislauffunktionen im übrigen Körper durch intensivmedizinische Methoden aufrechterhalten werden. In den Richtlinien der Bundesärztekammer (siehe Modul Richtlinien der Bundesärztekammer zur Feststellung des Hirntodes) sind Verfahren und Ablauf der Hirntoddiagnostik genau festgelegt. Die Debatte über das Hirntodkriterium erreichte ihren Höhepunkt in mehreren Entwürfen zum Transplantationsgesetz und in der Verabschiedung des Gesetzes im Juni 1997, aber auch heute noch wird das Hirntodkriterium kontrovers diskutiert. Für den Hirntod als sicheres Kriterium zur Feststellung des Todes wird angeführt, dass mit dem Ausfall der Hirnfunktionen die den Menschen konstituierende körperlich-geistige Einheit für immer zerstört sei. Sobald der Hirntod eintrete, könne der Mensch nicht mehr denken, erkennen, entscheiden, erleben, planen, empfinden und wahrnehmen. Er könne kein Bewusstsein und auch kein Selbstbewusstsein mehr haben, weshalb andere Personen eine Beziehung nur noch zu ihm, allerdings nicht mehr mit ihm aufbauen könnten.

Gegner des Hirntods als allgemeines Todeskriterium gehen indes davon aus, dass der Hirntod nur ein Zustand auf dem Weg zum Tod sei, in einer Phase, die noch dem erlöschenden Leben zugerechnet werden müsse. Da bei vielen Patienten, die die diagnostischen Kriterien des Hirntodes erfüllen, nach wie vor physiologische Reaktionen beobachtbar seien – von der Körperwärme und der Hautfarbe über die spontanen Umarmungen durch Hirntote bis hin zu Erektionen und Samenergüssen bei männlichen Patienten oder gar der zeitweiligen Fortsetzung der Schwangerschaft einer hirntoten Mutter – könne man nicht davon ausgehen, dass Hirntote in einem umfassenden Sinne tot seien. Schützenhilfe bekommen dabei die Gegner des Hirntodkriteriums durch einen Bericht des US-amerikanischen President’s Council on Bioethics (von George W. Bush eingesetzt, seit Novemebr 2009 abgelöst durch den von Barak Obama eingesetzten The Presidential Commission for the Study of Bioethical Issues ) aus dem Jahr 2008. Der President’s Council kommt dabei zu dem Ergebnis, dass eine naturwissenschaftliche Begründung des Hirntodes nicht länger gerechtfertigt sei. Die Forschung habe gezeigt, dass die Integration des Organismus eine Leistung sei, die der Organismus als Ganzer erbringe und nicht, wie bisher angenommen, allein dem Gehirn zuzuschreiben sei. Trotz des Berichts hält der President’s Council weiter am Hirntod als Zeitpunkt der Organentnahme fest – die Begründung dafür ist keine naturwissenschaftliche, sondern eine naturphilosophische. Es wird nicht mehr danach gefragt, wann ein Mensch biologisch tot ist, sondern was sein Leben ausmache. Dabei setzt der President’s Council auf aktive Fähigkeiten des Menschen und nennt an erster Stelle die selbstständige Atmung.

Einwilligung zur postmortalen Organspende

Zur Frage steht, ob der Arzt berechtigt ist, ohne eine zu Lebzeiten abgegebene Erlaubnis des Toten oder ohne Zustimmung seiner Angehörigen, Gewebe oder Organe zum Zweck der Heilung eines Kranken aus einer Leiche zu entfernen. Hat der Verstorbene einer Organentnahme zu Lebzeiten schriftlich oder mündlich zugestimmt, sind die Ärzte gehalten, die medizinische Umsetzbarkeit der Spendebereitschaft zu prüfen und falls möglich zu verwirklichen. Uneinigkeit besteht darüber, wie mit Fällen umzugehen ist, in denen ein Verstorbener weder eine Zustimmung noch einen Widerspruch hinterlassen hat. Im Spannungsverhältnis zwischen den öffentlichen Interessen an der Gewinnung ausreichend vieler Spenderorgane und den Interessen des Verstorbenen bzw. der Angehörigen an der Wahrung der Integrität des Leichnams streben Vertreter der Widerspruchslösung (siehe Modul Widerspruchsregelung) einen Ausgleich an: Sie verpflichten zwar nicht zur Organentnahme, bürden dem potenziellen Spender aber die Entscheidungslast auf.

Um die Zahl der Organspenden in Deutschland zu erhöhen, halten zahlreiche Experten eine Änderung des Transplantationsgesetzes (TPG) für geboten. In seiner öffentlichen Anhörung vom 29.06.2011 (siehe Modul öffentliche Anhörung) hat sich deshalb der Gesundheitsausschuss des Bundestages mit der Frage befasst, ob die Zustimmungslösung bei Organspenden, wonach einem Menschen nur dann Organe entnommen werden dürfen, wenn er seine Zustimmung selbst vor seinem Tod in einem Organspendeausweis festgehalten hat oder seine Angehörigen einer Organentnahme nach seinem Tod zustimmen, noch zeitgemäß ist. Eine Alternative stellt die sogenannte Entscheidungslösung dar, welche vorsieht, dass jeder Bürger befragt werden soll, ob er bereit ist, seine Organe postmortal zu spenden. Auch die oben genannte Widerspruchslösung wurde zur Sprache gebracht. Erhebliche Bedenken gibt es aber nach der Verfassungsmäßigkeit dieser Lösung. Kritiker wenden ein, sie verstoße gegen das Selbstbestimmungsrecht des Einzelnen.
Nach einer langen und intensiven politischen und gesellschaftlichen Debatte, hat der Deutsche Bundestag im Mai 2012 entschieden, dass in Zukunft alle Krankenversicherten ab 16 Jahren regelmäßig befragt werden sollen, ob sie bereit sind ihre Organe postmortal zu spenden. Eine entsprechende Änderung des TPGs soll vorgenommen werden.

Gerechtigkeitsprobleme der Organzuteilung unter Mangelbedingungen

Ein weiteres ethisches Problem in der heutigen Transplantationsmedizin stellt die gerechte Verteilung von postmortal gespendeten Organen dar. Gefordert wird eine gerechte Organallokation unter den Bedingungen des Mangels an Spendern. Zur Diskussion steht, wie mit Fällen, in denen zwei oder mehrere Patienten unter medizinischen Kriterien für ein und dasselbe Spenderorgan in Frage kommen, umzugehen ist. Die Organallokation orientiert sich hauptsächlich an den ethischen Grundprinzipien der Gerechtigkeit und des größtmöglichen (medizinischen) Nutzens. Diese beiden Prinzipien können jedoch miteinander in Konflikt geraten. So wäre der Nutzen einer Transplantation bei einer noch relativ gesunden Person am größten, doch damit würde das Organ jemandem vorenthalten, für den es die vielleicht letzte Chance ist. Die Gewichtung der beiden genannten Prinzipien lässt sich aus ethischer Sicht nicht definitiv festlegen, sondern muss in einem transparenten gesellschaftlichen Prozess ausgehandelt werden.

In Deutschland werden die so genannten vermittlungspflichtigen Organe (Herz, Lunge, Leber, Niere, Pankreas und Darm) durch die Vermittlungsstelle Eurotransplant gemäß der Richtlinien zur Organvermittlung (siehe Modul Richtlinien der Bundesärztekammer zur Organvermittlung) verteilt.
Mit Blick auf die Schwierigkeit der gerechten Organallokation wird auch über Modelle diskutiert, die vorsehen, dass Spenderorgane nur den Personen zugeteilt werden, die sich selbst bereit erklären ihre Organe postmortal zu spenden. Kritiker dieses Modells warnen vor nicht gewollten Diskriminierungen, die in der praktischen Umsetzung auftreten könnten. Weitgehend Einigkeit herrscht in der Diskussion darüber, dass soziale Kriterien, wie beispielsweise die gesellschaftliche Stellung einer Person, bei der Verteilung von Organen keine Rolle spielen dürfen.

Systematische Probleme der Organvermittlung

Im Zuge eines im Juli 2012 bekannt gewordenen Manipulationsskandals wird diskutiert, ob die existierenden Kontrollinstrumente ausreichend sind, um die vorgesehenen Richtlinien zur Organvermittlung durchzusetzen. Die aktuelle Regelung sieht vor, dass Entscheidungen über die Vergabe von Wartelisteplätzen von Kommissionen geprüft werden, die unter dem Dach der Bundesärztekammer stehen. Problematisch ist, dass diese Kommissionen sich überwiegend aus Transplantationschirurgen zusammensetzen, also aus Personen, die selbst Teil des zu kontrollierenden Systems sind. Aufgrund dieser nichtstaatlichen Selbstverwaltung wird besonders die Praxis der Prämienzahlung für Transplantationschirurgen bei entsprechenden Operationen kritisiert, sowie auch die Festlegung der Gebührensätze durch private Akteure bei der Vergabe von Wartelisteplätzen für Transplantationspatienten aus dem Ausland.
Neben der Kritik an der fehlenden staatlichen Kontrollinstanz wird auch eingewandt, dass eine Beschwerdemöglichkeit für betroffene Patienten fehlt. So ist es etwa nicht möglich zu klagen, wenn ein Patient aufgrund eines Ausschlusskriteriums keinen Wartelistenplatz erhält oder ein schlechtes Organ verpflanzt wird.

Ethische Fragen bei der Lebendorganspende

Durch die Fortschritte in der Transplantationsmedizin und dem gleichzeitigen Mangel an Organen wird die Diskussion um die Legitimität der Lebendspende derzeit verstärkt geführt. Bei der Lebendspende werden in der ethischen Diskussion erstens der Spender, zweitens der Empfänger und drittens der Arzt als Mittler zwischen beiden in den Blick genommen.

Freiwilligkeit der Lebendspende

Eine Lebendorganspende setzt die freie und informierte Zustimmung (informed consent) des Spenders voraus, sie darf gemäß dem deutschen TPG nur unter Verwandten ersten und zweiten Grades sowie unter einander „persönlich nahestehenden“ Personen durchgeführt werden. Ziel dieser Regelung ist es, Organhandel zu vermeiden, Freiwilligkeit der Spende sicherzustellen und Schutz vor voreiligen Entscheidungen zu gewähren, die bei späteren Komplikationen bereut werden könnten. Da bei der Lebendspende eine gesunde Person durch eine Operation, die nicht ihr selbst dient, dem Risiko einer gesundheitlichen Beeinträchtigung oder sogar des Todes ausgesetzt wird, soll die Zahl der Lebendspenden in den meisten Ländern auf das zur Versorgung der Organbedürftigen unbedingt erforderliche Maß beschränkt werden; in Deutschland wird dies durch das „Prinzip der Subsidiarität der postmortalen Spende gegenüber der Lebendspende“ verwirklicht. Dieses Prinzip besagt, dass eine Lebendspende nur dann zulässig ist, wenn zum Zeitpunkt der Organentnahme kein geeignetes Organ eines Leichenspenders zur Verfügung steht. Der Arzt darf Organe eines lebenden Spenders nur dann entnehmen, wenn diese Kriterien der Dringlichkeit und Alternativlosigkeit erfüllt sind. Außerdem muss mithilfe physiologischer Untersuchungen sichergestellt werden, dass der Eingriff den potentiellen Spender nicht über das normale Operationsrisiko hinaus gefährdet. Ferner muss mithilfe psychologischer Tests geklärt werden, ob die Entscheidung des Spenders frei und informiert zustande gekommen ist. Mit Blick auf den Arzt wird in ethischer Perspektive vor allem darüber diskutiert, wie der Eingriff, der dem Patienten selbst nicht nützt, mit dem Nicht-Schadenprinzip (lat. nihil nocere) als klassischem Prinzip des ärztlichen Ethos in Verbindung gebracht werden kann.

Ausweitung des Spenderkreises

Zur Frage steht, ob an diejenigen Personen, die Organe oder Teile von Organen zu Lebzeiten spenden, eine Geldzahlung geleistet werden sollte, um so den Spenderkreis erweitern zu können. Von einigen Seiten wird eine solche „Anerkennungszahlung“ für sinnvoll erachtet, da der Spender erhebliche Risiken und Nachteile in Kauf nehme und positiv auf die Mangelsituation an Spenderorganen einwirke, müsse er entschädigt werden. Zudem könne es ein psychologischer Vorteil sein, wenn der Empfänger wüsste, dass der Spender wenigstens einen finanziellen Ausgleich für sein Opfer erhalten habe, wodurch häufig auftretende Schuldgefühle gemindert werden könnten. Von vielen Vertretern aus Medizin, Recht und Ethik wird der Verkauf von Organen jedoch strikt abgelehnt. Organspenden gegen Entgelt seien mit der Würde des Menschen und der verfassungsrechtlichen Wertordnung nicht vereinbar und daher abzulehnen. Befürchtet wird vor allem die Ausbeutung ärmerer Bevölkerungsschichten, da sich diese vermutlich vermehrt dazu bereit erklären würden, Organe zu Lebzeiten zu spenden.
Neben der Idee, finanzielle Anreize für Lebendspender zu schaffen, gibt es weitere Vorschläge mit Hilfe derer eine Ausweitung des Spenderkreises erzielt werden soll. So wurde in den letzten Jahren vermehrt über die Überkreuz-Lebendspende diskutiert. Diese könnte für Patienten, für die aufgrund fehlender Blutgruppenverträglichkeit und HLA-Typisierung eine Lebendspende unter Verwandten nicht möglich ist, lebensrettend sein.

Diskutiert wird außerdem über die Möglichkeit einer Ausweitung des Spenderkreises durch die so genannte anonyme Lebendspende („Pooling“). Diese sieht vor, dass Organe zugunsten eines nicht vom Spender bestimmten, ihm unbekannt bleibenden Empfängers gespendet werden. Nach den derzeit diskutierten Modellen soll die Spende in einen Pool erfolgen, um die Anonymität und den Ausschluss von Organhandel sicherzustellen. Die gespendeten Organe sollen dann nach ähnlichen Kriterien wie die für postmortale Spenden geltenden Regelungen verteilt werden.

Ethische Fragen bei der Xenotransplantation

In ethischer Perspektive steht zur Frage, ob der Mensch berechtigt ist, Tiere zum Zwecke der Organentnahme zu töten. Der ethischen Beurteilung der Xenotransplantation (siehe Modul Ethische Beurteilung der Xenotransplantation) liegen unterschiedliche philosophische Überzeugungen zugrunde:
Anhänger des Anthropozentrismus (siehe Modul Anthropozentrismus) stellen den Menschen ins Zentrum der ethischen Begründung; sie messen der außermenschlichen Natur, d.h. auch den Tieren, nur insofern einen Wert bei, als sie in Beziehung zum Menschen tritt und dessen Bedürfnisse erfüllt. Vertreter des Biozentrismus (siehe Modul Biozentrismus) hingegen lehnen eine Wertstufung zwischen Menschen und Tieren eindeutig ab.

In Deutschland wird mehrheitlich ein integratives Konzept vertreten, das beiden Ansätzen Rechnung trägt. Vertreter dieses Ansatzes gehen davon aus, dass dem Tier zwar Rechte zukommen, dass es jedoch nicht als ebenbürtiger Partner des Menschen behandelt werden müsse. Dementsprechend befürworten sie die Xenotransplantation in Fällen in denen die Erhaltung, Rettung, Förderung und der Schutz menschlichen Lebens auf dem Spiel steht.

Diskutiert wird ferner über eine sinnvolle Risiko-Nutzen-Analyse der Xenotransplantation. Befürworter betonen den Nutzen, den die Xenotransplantation für einen Schwerkranken mit sich bringen könne. Kritiker verweisen indes darauf, dass die Übertragung tierischer Organe auf den Menschen mit unabsehbaren Risiken verbunden sei. Im Vordergrund der Besorgnis stehen die bisher nicht beherrschbaren Abstoßungsreaktionen sowie das Risiko der Übertragung von Infektionserregern auf den Transplantatempfänger und andere Personen. Unterschiedliche Meinungen bestehen zudem über die Auswirkungen einer Xenotransplantation auf die Identität des Empfängers.

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