Ethische Debatte

III. Ethische Debatte

Im Fokus der ethischen Debatte über Patientenverfügungen, welche in den letzten Jahren sehr eng mit der politischen Debatte verknüpft war, stehen Fragen, die die Autonomie und Selbstbestimmung (siehe Modul Selbstbestimmung) des Patienten betreffen ebenso wie Fragen nach der Fürsorgepflicht von Ärzten und Angehörigen. Teilweise überschneiden sich die Diskussionen über Patientenverfügungen mit denen über Sterbehilfe (siehe Modul Sterbehilfe).

Patientenautonomie und ärztliche Fürsorge

Patientenverfügungen stellen nicht nur Angehörige, sondern auch Ärzte vor schwierige Entscheidungen. Aufgabe des Arztes ist es Leben zu retten bzw. zu erhalten. Bis weit in das 20. Jahrhundert hinein war die Beziehung zwischen Patient und Arzt von der Vorstellung geprägt, dass der Arzt aufgrund seines Fachwissens besser als der Betroffene selbst entscheiden kann, was gut für den Patienten ist. Dieses paternalistische Bild (siehe Modul Medizinischer Paternalismus) hat sich in den letzten Jahrzehnten stark verändert. Das Selbstbestimmungsrecht des Patienten bildet nun die Grundlage medizinischer Entscheidungen, d.h. der Patientenwille hat Vorrang vor dem, was Ärzte oder Pflegende als das Wohl des Patienten ansehen.

Ist eine Maßnahme aus medizinischer Sicht sinnvoll, so impliziert dies daher noch nicht die Berechtigung des Arztes, die Maßnahme durchzuführen. Dies setzt in jedem Fall die Einwilligung des Patienten voraus. Die Patientenverfügung kann als Ausdruck bzw. Folge dieser Entwicklung gesehen werden. Sie soll die Autonomie und Selbstbestimmung des Patienten auch in Situationen wahren, in denen er entscheidungs- oder kommunikationsunfähig ist. Führt der Arzt eine Behandlung durch, obwohl der Patient diese ausdrücklich abgelehnt hat, dann begeht er nach deutschem Recht eine Körperverletzung. So betrachtet endet die ärztliche Verpflichtung zur Lebenserhaltung dort, wo der Patient diese nicht mehr wünscht.

Unstrittig ist, dass das Selbstbestimmungsrecht des Patienten über den Verlust der Einwilligungsfähigkeit hinaus fortwirkt – ansonsten wäre beispielsweise auch die Einwilligung in eine Narkose (in der der Patient ja nicht einwilligungsfähig ist) ungültig. Der Wunsch einer Person muss also berücksichtigt werden, auch dann, wenn sie aktuell nicht mehr einwilligungsfähig ist.

Schwierigkeiten bei der Feststellung des Patientenwillens

Die theoretische Verbindlichkeit von Patientenverfügungen wird vor allem seit Inkrafttreten des Patientenverfügungsgesetzes (siehe Modul Drittes Gesetz zur Änderung des Betreuungsrechts) kaum mehr in Frage gestellt. In der Praxis kommt es allerdings immer wieder zu Situationen, in denen trotz vorliegender Patientenverfügung unklar ist, ob lebenserhaltende Maßnahmen vom Patienten gewünscht sind.

So kann es beispielsweise sein, dass eine Patientenverfügung derart formuliert wurde, dass der Wille des Patienten nicht eindeutig bestimmbar ist. Formulierungen wie „keine lebensverlängernden Maßnahmen“ bei „schwerstem körperlichen Leiden“ oder für den Fall, dass „keine Hoffnung auf Besserung eines untragbaren Zustandes“ besteht sind sehr vage und interpretationsbedürftig. In solchen Fällen – und auch in Fällen, in denen keine Patientenverfügung vorliegt – muss der mutmaßliche Wille des Patienten sorgfältig bestimmt werden. Eben dies ist aber häufig sehr schwierig. Reagiert wird auf diese Problematik mit Formularen (siehe Modul Vordrucke für Patientenverfügungen), in denen der Patientenwille sehr detailliert abgefragt wird. Gegen die strikte Verbindlichkeit von Patientenverfügungen wird in diesem Zusammenhang auch angeführt, dass es nicht möglich sei, die zukünftige Situation ausreichend konkret vorherzusehen, um genaue Behandlungsanweisungen festlegen zu können.

Befürchtet wird häufig auch, dass sich die Werte und Einstellungen einer Person im Laufe des Lebens wandeln können und dass der in einer Patientenverfügung erklärte Wille daher nicht unbedingt mit den Wünschen der nicht mehr einwilligungsfähigen Person übereinstimmt. Gestützt wird diese Annahme durch die Erfahrungen von Ärzten, dass krankheitsbedingte Zustände oder Einschränkungen in gesunden Tagen oder zu Beginn einer Erkrankung ganz anders bewertet werden als bei fortgeschrittener Erkrankung. Dem wird aber entgegengehalten, dass die Erstellung einer solchen Verfügung eine intensive Beschäftigung mit Behandlungswünschen voraussetze, sodass sehr wohl davon ausgegangen werden könne, dass der verfügte Wille die Interessen und Werte des Patienten widerspiegele.

Besonders schwierig ist die Beantwortung der Frage, ob lebensverlängernde Maßnahmen durchgeführt werden sollen dann, wenn aktuelle Äußerungen von Lebenswillen dem früher erklärten Willen des Patienten zu widersprechen scheinen. So wird von Fällen berichtet, in denen Demenzpatienten sich derart lebensfroh verhalten haben, dass eigentlich nicht davon auszugehen ist, dass sie der in einer Patientenverfügung erklärten Ablehnung solcher Maßnahmen nach wie vor zustimmen würden. Soll in solchen Situationen dem aktuellen oder dem erklärten Willen entsprochen werden? Während die einen das Verhalten des Patienten als Wille zum Leben deuten und diesem Willen Vorrang vor einer vorausverfügten Erklärung einräumen, sprechen sich andere für eine strikte Beachtung des in einer Patientenverfügung erklärten Willens aus. Zur Frage steht in diesem Zusammenhang, inwiefern demenzielle und andere neuronale Erkrankungen mit einer Veränderung der Persönlichkeit einhergehen. Gelegentlich wird behauptet, dass die krankheitsbedingte Persönlichkeitsveränderung so stark sei, dass man von einer anderen Person sprechen müsse. In diesem Sinne sei die verbindliche Verfolgung vorausverfügter Entscheidungen bedenklich, da in  ihr nur der Wille der früheren Person zum Ausdruck komme. Andere wiederum argumentieren, dass es weniger bedenklich sei, den von der Person selbst verfügten Willen zu beachten, zu der zumindest eine biografische Kontinuität bestehe, als den Willen Dritter, die immer auch durch ihre eigenen Interessen beeinflusst würden.

Die Diskussion über die Reichweitenbeschränkung

Ein weiterer zentraler Diskussionspunkt ist die so genannte Reichweitenbeschränkung (siehe Modul Reichweitenbeschränkung), beziehungsweise die Frage, ob eine Patientenverfügung auf bestimmte Arten bzw. Stadien von Erkrankungen beschränkt werden sollte. Der deutsche Gesetzgeber hat sich gegen eine solche Beschränkung entschieden. Diese Entscheidung ist das Ergebnis einer langjährigen Debatte, in der immer wieder auch Argumente für eine Reichweitenbeschränkung hervorgebracht worden. Die Enquete-Kommission „Ethik und Recht der modernen Medizin“ beispielsweise hatte sich in ihrem Zwischenbericht zum Thema Patientenverfügungen (siehe Modul Enquete-Kommission Ethik und Recht der modernen Medizin) für eine solche Beschränkung ausgesprochen. Der in einer Patientenverfügung erklärte Wille sollte ihrer Meinung nach nur dann Gültigkeit beanspruchen können, wenn das Grundleiden des Patienten irreversibel und trotz medizinischer Behandlung nach ärztlicher Erkenntnis zum Tode führen würde. Gegen diesen Vorschlag wurden viele Einwände hervorgebracht, u.a., dass eine solche Entscheidung ein Werturteil über das Leben mit Krankheit darstelle, da das Leben mit Krankheit in einer Endphase als weniger schützenswert im Vergleich zu anderen Lebensphasen betrachtet werde.

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