Zentrale Diskussionsfelder

II. Zentrale Diskussionsfelder

In der Auseinandersetzung über die Zulässigkeit der Sterbehilfe und ihrer einzelnen Formen spielt eine Vielzahl unterschiedlicher Aspekte eine Rolle. Dabei lassen sich vor allem folgende zentrale Diskussionsfelder ausmachen:

Die Frage der Zulässigkeit der Selbsttötung

Die Einschätzung, dass das Töten eines Menschen auf sein eigenes Verlangen hin zulässig ist, setzt die Einstellung voraus, dass ein Mensch sein eigenes Leben überhaupt gezielt verkürzen darf. Ob er dies aber darf, und wenn ja, unter welchen Umständen, ist nicht unumstritten. Das Recht des Menschen auf Selbstbestimmung über Leben und Tod wird in der Diskussion unterschiedlich stark eingeschränkt. Hierbei lassen sich zwei Ansätze unterscheiden:

Vertreter des ersten Ansatzes (siehe Modul Unbedingte Unzulässigkeit der Selbsttötung) gehen von einer "Unantastbarkeit" oder "Heiligkeit" des menschlichen Lebens aus. Das menschliche Leben ist damit nicht nur für andere nicht verfügbar, sondern auch für den Betreffenden selbst. Diese Auffassung wird nicht zuletzt in der jüdisch-christlichen Tradition vertreten und wird insbesondere von den Kirchen (siehe Modul Kirchen) vorgebracht. Der angeführte Grund ist, dass das Leben gottgegeben ist und daher allein Gott die "Herrschaft über Leben und Tod" zukommt. Deshalb muss das Leben, wenn es ohnehin bereits erlischt, zwar nicht "um jeden Preis" verlängert werden, seine aktive Verkürzung durch Selbsttötung ist jedoch als Verstoß gegen die göttliche Souveränität unzulässig. Wohl kann in solchen Fällen eine Minderung der subjektiven Verantwortungsfähigkeit gegeben sein. Auf der Basis dieses Ansatzes können zwar u.U. die passive wie auch die indirekte Sterbehilfe im Falle eines Menschen zulässig sein, bei dem der Sterbeprozess schon eingesetzt hat. Keinesfalls aber soll die Beihilfe zur Selbsttötung oder die aktive Sterbehilfe erlaubt sein.

Dagegen wird prinzipiell aus rechtsethischer Sicht eine Argumentationslast (siehe Modul Argumentationslast) gesehen, d.h., dass in einer freiheitlichen Rechtsordnung ein Verbot wie das der Sterbehilfe nur dann eingefordert werden darf, wenn hierfür Gründe angeführt werden können, die weltanschaulich neutral und damit für jedermann nachvollziehbar sind.

In ihrer inhaltlichen Argumentation, die sich ebenfalls gegen das Argument der generellen Unverfügbarkeit menschlichen Lebens richtet, verweisen Anhänger des zweiten Ansatzes (siehe Modul Bedingte Zulässigkeit der Selbsttötung) auf das Vermögen des Menschen, sich in seinem Handeln selbst zu bestimmen. In dieser Fähigkeit zur Selbstbestimmung ist die Begründung der Menschenwürde zu sehen. So ist mit der Fähigkeit auch die Pflicht verbunden, diese Würde zu schützen. Vor diesem Hintergrund besteht zudem eine Pflicht, menschliches Leben vor lebensgefährdenden Eingriffen durch Dritte zu schützen, da das Leben die Voraussetzung für menschliche Selbstbestimmung ist. Jedoch kann eine selbstbestimmte Verkürzung des eigenen Lebens, ob aktiv oder passiv, um willen der menschlichen Würde nicht unbedingt verboten werden. Dies gilt entsprechend auch für alle Formen der freiwilligen Sterbehilfe. Bedingung ist, dass die Entscheidung in einem entscheidungsfähigen Zustand und in zutreffender Kenntnis aller Umstände wohlüberlegt getroffen worden ist. Außerdem darf die Lebensverkürzung durch die Art und Weise, wie sie erfolgt, keine Gefährdung Dritter implizieren. Weder ist daher die Sterbehilfe im Ganzen, noch sind einzelne ihrer Formen oder das Ersuchen um sie per se als unzulässig einzustufen. Vielmehr ist ihre Zulässigkeit daran zu überprüfen, ob jeweils die genannten Bedingungen erfüllt sind bzw. erfüllt werden können oder nicht.

Ungeachtet der unterschiedlichen Grenzen der Selbstbestimmung ist die Achtung der Selbstbestimmung ein zentrales Moment in der gesamten Diskussion zur Sterbehilfe. Zur Wahrung des Selbstbestimmungsrechts kann z.B. eine Patientenverfügung (siehe Modul Patientenverfügung) verfasst werden.

Die Frage der Zulässigkeit aktiver Sterbehilfe

Unabhängig von der Frage nach der Zulässigkeit der Selbsttötung stellt sich bei der aktiven Sterbehilfe die Frage nach der Zulässigkeit der Tötung durch Dritte (Fremdtötung). Diskutiert wird, ob das Fremdtötungsverbot als kategorisches Verbot in diesem Zusammenhang Ausnahmen zulässt, welche Gründe es für diese Ausnahmen geben könnte und ob mit ihnen Dammbrüche für eine Erweiterung dieser Ausnahmen zu befürchten sind.

Auch aus moralischer Sicht stellt sich die Frage nach einer Unterscheidbarkeit zwischen aktiver Sterbehilfe und anderen Formen der Sterbehilfe. Von der Möglichkeit oder Unmöglichkeit einer solchen Differenzierung hängt ab, ob aktive Sterbehilfe unbedingt unzulässig sein kann, wenn die anderen Formen der Sterbehilfe zumindest bedingt zulässig sind.

Gegner der unbedingten Unzulässigkeit aktiver Sterbehilfe führen ins Feld, dass eine moralische Unterscheidung zwischen Töten und Sterbenlassen nicht möglich ist, wenn beides aus denselben, nicht selbstsüchtigen Beweggründen geschieht. Denn in beiden Fällen ist der Tod des Patienten die Folge. Überdies kann ein "langsames" passives Sterbenlassen, zumal wenn es mit nicht behebbaren, unerträglichen Schmerzen verbunden ist, unter Umständen "inhumaner" sein als eine "schnelle" aktive Sterbehilfe (z.B. durch eine bewusste Überdosierung schmerzstillender Mittel).

Befürworter der unbedingten Unzulässigkeit aktiver Sterbehilfe verweisen vor allem darauf, dass mit einer, wenngleich auch bedingten, "Erlaubnis zu töten" - genauer: einer Erlaubnis, Unschuldige, d.h. Menschen jenseits von Notwehrsituationen, zu töten - eine "Relativierung des Fremdtötungsverbots" verbunden ist. Dadurch könnten Missdeutungen und Missbrauch provoziert und so das zwischenmenschliche Vertrauen untergraben werden. Dies ist selbst dann der Fall, wenn die Erlaubnis nur bedingt erteilt wird. Auch meinen sie, dass eine solche "Relativierung des Fremdtötungsverbots" zu einer Abnahme der Tötungshemmung führt. Dies könnte wiederum eine Ausweitung der Praxis aktiver Sterbehilfe auf andere Personenkreise als ursprünglich beabsichtigt nach sich ziehen. Denn auch wenn sich die Zulassung ursprünglich ausschließlich auf Sterbende bezieht, die zum relevanten Zeitpunkt urteils- und äußerungsfähig sind und die ihre Tötung freiverantwortlich verlangen, so könnte sie sich doch ausweiten. Von der Fortentwicklung dieser Zulassung könnten dann sowohl solche Patienten betroffen sein, die nicht urteils- und äußerungsfähig sind, als auch schwer kranke, noch nicht sterbende Menschen sowie ältere oder behinderte Menschen ohne entsprechende Willensbekundung. So ist sogar eine Ausweitung denkbar auf (nicht-freiwillige) Sterbehilfe, gegen den Willen des Betroffenen - aus "Mitleid" oder "wirtschaftlichen Gründen". Die Vertreter der unbedingten Unzulässigkeit halten es für unmöglich, diese Dammbruch-Gefahren auszuschließen, weder durch eine noch so gute Ausnahmeregelung, noch dadurch, dass man die aktive Sterbehilfe zwar bedingt von der Strafbarkeit ausnimmt, aber an ihrer Widergesetzlichkeit unbedingt festhält - wie es von den Befürwortern einer partiellen Zulassung der aktiven Sterbehilfe vorgeschlagen wird.

Diskutiert wird darüber hinaus auch über die Frage, ob sich insgesamt mehr Menschen für die aktive Sterbehilfe entscheiden, wenn sie legal ist. Erwartet werden höhere Sterberaten durch die ärztlich assistierte, schmerzfreie Herbeiführung des Todes. Befürchtet wird, dass unter diesen Umständen voreilig Entscheidungen für den Tod getroffen werden, ohne Alternativen zu berücksichtigen, beispielsweise Behandlungen in der Palliativmedizin. Interessant ist in diesem Zusammenhang eine im „Lancet“ veröffentlichte Studie, die diese Befürchtungen nicht bestätigt. Die Studie, für die Wissenschaftler der Universitäten Rotterdam und Amsterdam Sterberaten anhand der Sterberegister der Niederlande in den Jahren 1990, 1995, 2001, 2005 und 2010 ausgewertet haben, zeigt, dass die Legalisierung der aktiven Sterbehilfe in den Niederlanden im Jahr 2002 mittelfristig zu keiner signifikanten Änderung der Sterbehilfefälle geführt hat. Der Anteil der durch aktive Sterbehilfe gestorbenen Menschen lag im Jahr 2010 bei weniger als 3% (475 von 6861 Todesfällen), was zwar höher ist, als der Anteil von 1,7% im Jahr 2005 (294 von 9965 Todesfällen), aber vergleichbar mit den Jahren 1995 und 2001.

Beihilfe zur Selbsttötung / assistierter Suizid

Eine explizite rechtliche Regelung zur Sterbehilfe gibt es in Deutschland bislang nicht. Im konkreten Fall wird geprüft, ob die den entsprechenden Paragraphen des Strafgesetzbuches zugrunde liegenden Straftatbestände erfüllt sind (§211 Fremdtötung, §§ 212, 213 Totschlag und § 216 Tötung auf Verlangen). Der Suizid ist nach deutschem Recht kein Straftatbestand und auch die Beihilfe zum Suizid ist straflos. Zurzeit wird allerdings darüber diskutiert, ob die kommerzialisierte Suizidhilfe verboten und unter Strafe gestellt werden soll. Einen entsprechenden Entwurf für ein Gesetz zur Strafbarkeit der gewerbsmäßigen Förderung der Selbsttötung (siehe Modul Entwurf für ein Gesetz zur Strafbarkeit der gewerbsmäßigen Förderung der Selbsttötung) hat das Bundeministerium für Justiz im Juli 2012 veröffentlicht. 

Im September 2012 äußerte sich der Deutsche Ethikrat grundsätzlich positiv zur angestrebten gesetzlichen Regelung, der vorgelegte Gesetzesentwurf wurde allerdings kritisch bewertet. Der Rat sieht vor allem die Gefahr, dass durch die Beschränkung auf die gewerbsmäßige Suizidbeihilfe größere Anreize für andere Formen der organisierten Suizidbeihilfe geschaffen werden. Gefordert wird die gesetzliche Regulierung jeder Form der organisierten Suizidbeihilfe. 

Der Arzt als Tötender

Eine Relativierung des Fremdtötungsverbots hat dann gravierende Auswirkungen auf das Arzt-Patient-Verhältnis (siehe Modul Sterbehilfe und Arzt-Patient-Verhältnis), wenn Ärzte in den Prozess der Sterbehilfe mit einbezogen werden. Traditionell begegnet der Patient dem Arzt als "Heilendem" und "Helfendem". Wirkt der Arzt bei der aktiven Sterbehilfe als Handelnder mit, dann wird er jedoch zum "Tötenden". Genau dies widerspricht aber den grundsätzlichen Zielen ärztlichen Handelns und wird dementsprechend auch seitens der Ärzteschaft kritisch oder gar ablehnend betrachtet. Stattdessen machen sich die Bundesärztekammer und der Deutsche Ärztetag für mehr Palliativversorgung (siehe Modul Palliativversorgung) stark. Als Empfehlung für die palliativmedizinische Versorgung wurde im August 2010 in Berlin eine von der Bundesärztekammer (BÄK), der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) und dem Deutschen Hospiz- und Palliativverband (DHPV) getragene Charta zur Betreuung schwerstkranker Menschen (siehe Modul Charta zur Betreuung schwerstkranker Menschen) verabschiedet. Diese soll mit ihren 5 Leitsätzen aufzeigen, wie eine Palliativversorgung aussehen muss, die sich nach den Bedürfnissen unheilbar kranker und sterbender Menschen richtet. Auch das Bundesministerium für Gesundheit (siehe Modul Stellungnahme des Bundesministeriums für Gesundheit) hat auf die aktuelle Diskussion reagiert und eine Verbesserung der Pflege, vor allem in der Palliativversorgung angekündigt und plant nun auch das Betäubungsmittelrecht (siehe Modul Veränderung des Betäubungsmittelrechts) zu verändern.
Immer wieder zu Diskussionen geführt hat die Frage, ob Ärzte Beihilfe zum Suizid leisten dürfen. Der ärztlich assistierte Suizid fällt in den Bereich der Beihilfe zur Selbsttötung. Diese ist in Deutschland kein Straftatbestand. Enger gefasst als das Strafrecht ist allerdings die „(Muster-)Berufsordnung für die in Deutschland tätigen Ärztinnen und Ärzte“. In § 16 „Beistand für Sterbende“ wurde hier auf dem 114. Ärztetag 2011 eine Aktualisierung vorgenommen: „Ärztinnen und Ärzte haben Sterbenden unter Wahrung ihrer Würde und unter Achtung ihres Willens beizustehen. Es ist ihnen verboten, Patientinnen und Patienten auf deren Verlangen zu töten. Sie dürfen keine Hilfe zur Selbsttötung leisten“ heißt es dort. Es ist allerdings an den Ärztekammern der Bundesländer, diese Formulierung in ihren Berufsordnungen aufzunehmen und damit zu geltendem Recht zu machen. Bislang haben dies allerdings nur sieben von 17 Kammern getan. Darüber hinaus ist die Formulierung in § 16 Streitgegenstand von Rechtsexperten und Medizinern. Zuletzt wurde sie im April 2012 vom Berliner Verwaltungsgericht für verfassungswidrig erklärt, da sie dem Arzt nicht den nötigen Ermessensspielraum lasse.

Die Gefahr einer latenten "Entsolidarisierung"

Dammbruch-Überlegungen werden nicht nur gegen eine Zulassung aktiver Sterbehilfe angeführt, sie spielen auch bei der Diskussion der anderen Formen der Sterbehilfe eine Rolle. Formuliert wird vor allem die Sorge, dass eine zu liberale Handhabung der Sterbehilfe-Problematik zu einer Aufkündigung der Solidarität mit kranken, leidenden und sterbenden Menschen führen könnte und vielleicht sogar zu einem Druck auf Kranke und Schwache, zur "Entlastung" ihrer Mitwelt von der Möglichkeit der Sterbehilfe Gebrauch zu machen.

Solche Erwägungen verpflichten zwar nicht notwendig zu einer unbedingten Ächtung jeder Form von Sterbehilfe, mahnen jedoch dazu Schutzvorkehrungen zu treffen, die entsprechenden Entwicklungen entgegenwirken.

Die Fragen der "Authentizität" des Sterbeverlangens und der Alternativlosigkeit der Sterbehilfe

Wenn ein Sterbewilliger um Sterbehilfe bittet, stellt sich die Frage, ob dieses Verlangen wirklich "authentisch" ist, d.h., ob er dies wirklich will und ob ihm nicht auf andere Weise geholfen werden kann. Auch hier gibt es unterschiedliche Standpunkte:

Häufig wird darauf verwiesen, dass Sterbende typische Phasen des Sterbens (siehe Modul Sterbephasen) durchlaufen, die mit gravierenden Stimmungswechseln einhergehen können. Verlangt ein Sterbender in dieser Situation nach Sterbehilfe, ist dies - der entsprechenden Auffassung zufolge - daher oftmals weniger Ausdruck eines stabilen Sterbewunsches, als vielmehr eine "natürliche" und vorübergehende Begleiterscheinung des angebrochenen Sterbeprozesses.

Nicht selten ist auch der Hinweis, dass der Wunsch nach Sterbehilfe seinen Grund vor allem in starken Schmerzen, Verlassenheits- oder Einsamkeitsgefühlen hat, aber auch in Schamgefühlen über die eigene Hilflosigkeit und in den dadurch verursachten Depressionen. Diesen Gründen kann mit einer schmerzlindernden Behandlung und/oder entsprechender menschlicher Zuwendung wirksam begegnet werden - ein Ansatz, den auch die "Hospizbewegung" (siehe Modul Hospizbewegung) im Umgang mit Sterbenden verfolgt.

Demgegenüber wird eingewendet, dass menschliche Zuwendung und schmerzlindernde Behandlung sowie - im Falle psychisch kranker Menschen - auch psychotherapeutische Betreuung zwar oftmals zu einer Revision des Sterbewunsches führt, dass es aber auch Kranke gibt, deren schwere körperliche und/oder seelische Leiden nicht durch solche Maßnahmen behebbar sind, weshalb Sterbehilfe - wenn vielleicht auch nur in Ausnahmefällen - möglicherweise doch "alternativlos" (siehe Modul Zur Alternativlosigkeit von Sterbehilfe) ist.

Das Problem der Ermittlung des mutmaßlichen Willens im Falle nicht entscheidungsfähiger Patienten

Jedwede Form von Sterbehilfe kann nur dann zulässig sein, wenn sie dem Willen des Betroffenen selbst entspricht. Deshalb ist die Sterbehilfe im Falle eines nicht mehr oder - wenn es sich um ein Neugeborenes handelt - noch nicht urteils- und äußerungsunfähigen Patienten nur dann zulässig, wenn es im Vorfeld möglich ist, seinen mutmaßlichen Willen zu ermitteln. Grundlegend sind bei dieser Ermittlung in einem ersten Schritt die "medizinischen Kriterien", d.h. Diagnose und Prognose.

Darüber hinaus sind als weitere Schritte verschiedene Instrumentarien zur Ermittlung des mutmaßlichen Patientenwillens in der Diskussion. Eine Möglichkeit ist eine vom Patienten selbst getroffene Patientenverfügung, (siehe Modul Patientenverfügung) in der er, noch urteils- und äußerungsfähig, entsprechende Willensbekundungen formuliert hat. Eine andere Möglichkeit besteht in der Konsultation eines von dem Patienten vorgängig benannten Betreuers oder Vormunds, oder aber - wenn ein solcher nicht benannt ist - einer oder mehrerer dem Patienten nahestehender Personen.

Ob diese Instrumentarien wirklich adäquat sind, wird jedoch kontrovers diskutiert. Skeptiker geben zu bedenken, dass der Zeitraum zwischen der Abfassung einer Patientenverfügung und dem Eintritt des "Ernstfalls" oft sehr lang ist, dass ein gesunder Mensch den "Ernstfall" nicht immer angemessen vorwegnehmen kann und dass man in einer solchen Verfügung auch nicht jeden möglichen Einzelfall voraussehen und entsprechende Anweisungen formulieren kann. Zudem wird in Frage gestellt, ob eine Vertretung des Patienten in Gestalt eines Patientenanwalts oder ein nahestehender Angehöriger den Patientenwillen zutreffend einschätzt bzw. einschätzen kann oder ob eine solche Vertretung nicht möglicherweise sogar missbraucht werden kann. Keines dieser Instrumentarien ist daher vorbehaltlos anzuwenden. Eine verlässliche Ermittlung des mutmaßlichen Patientenwillens ist bisweilen sogar gar nicht möglich.

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