Die Erprobung einer kardialen Xenotransplantation (XT), also der Einpflanzung des Herzens eines nicht-menschlichen Tieres in einen menschlichen Körper, hat 2022 einen größeren Erfolg verzeichnet. Am Medical Center der Universität in Maryland wurde erstmalig ein Schweineherz in einen Menschen, den 57-jährigen David Bennet, transplantiert.¹ Dieser lebte daraufhin 60 weitere Tage, ohne dass das Transplantat abgestoßen wurde und starb schließlich an nicht vollständig geklärten Ursachen.

Ziel der XT ist es, dem großen Mangel an gespendeten Organen, v. a. Herzen, durch das Erschließen zusätzlicher Quellen zu begegnen. Im 21. Jahrhundert haben sich hierfür Schweine als besonders geeignet erwiesen, da ihr Herz in relevanter Hinsicht physiologisch menschlichen Herzen ähnlich ist, Schweine eine günstige Reproduktionsrate haben und genetisch verhältnismäßig gut erforscht sind.² Dennoch bestehen größere immunologische Hürden, die zuletzt durch eine Reihe genetischer Modifikationen der Tiere behoben werden müssen, um eine Abstoßung durch die Empfänger:innen ebenso wie den Ausbruch unbekannter xeno-zoonotischer Erkrankungen zu verhindern. Aus medizinischer Sicht stellen XT s eine vielversprechende Behandlungsalternative zu Allotransplantationen (Transplantationen zwischen genetisch unterschiedlichen Individuen derselben Spezies) dar. Der aktuelle Forschungsprozess wird jedoch von zahlreichen ethischen Problemstellungen begleitet, zu denen im Folgenden vier Positionen aufbereitet werden.

¹ Vgl. Hawthorne (2022).
² Vgl. Hess/Kaczorowski (2023).

Bevor die kardiale XT in klinischen Studien systematisch erprobt werden kann, muss geklärt werden, nach welchen Kriterien Proband:innen ausgewählt werden sollten. Lange galten hierfür, auf Grundlage einer Empfehlung des Nuffield Councils for Bioethics (1996), vor allem jene Patient:innen als besonders geeignet, denen keine alternativen Behandlungsweisen zur Verfügung stehen, etwa, weil ihre körperliche Verfassung insgesamt zu schlecht ist oder sie in der Vergangenheit vermehrt durch das Missachten ärztlicher Anweisungen aufgefallen sind. Einigen Kriterienkatalogen zufolge disqualifiziert dies für den Empfang einer menschlichen Organspende. Johannes Kögl et al. wenden sich 2025 in ihrem Artikel Who shall go first? A multicriteria approach to patient selection for first clinical trials of cardiac xenotransplantation gegen diesen von ihnen als „Doktrin der Alternativlosigkeit“ bezeichneten Ansatz und entwickeln stattdessen vier Kriterien, anhand derer mögliche Zielgruppen für die klinische Studie identifiziert werden können – medizinischer Bedarf, mögliche Vorteile durch die Behandlung, Wahrung der Patient:innenautonomie sowie die voraussehbare Mitarbeit der behandelten Personen (Compliance). Das Ziel klinischer Studien ist es den Autoren zufolge nicht, Patient:innen die bestmögliche Form der medizinischen Versorgung zukommen zu lassen, sondern möglichst belastbare wissenschaftliche Ergebnisse zu erzielen. Die Doktrin der Alternativlosigkeit unterwandert dieses Ziel insofern, als dass jene Patient:innen, die sich gewöhnlich nicht für Allotransplantationen oder eine mechanische Kreislaufunterstützung qualifizieren, durch vorhandene Komorbiditäten in vorangeschrittenen Krankheitsstadien oder mangelnde Mitwirkung das Forschungsergebnis verfälschen können. Der Fall des David Bennet ist den Autoren nach illustrativ hierfür. Dieser war bereits mehr als einen Monat vor der XT bettlägerig und von lebenserhaltenden Maßnahmen abhängig. Dass er nach der XT noch weitere 60 Tage überlebte, kann als Erfolg des Eingriffs an sich interpretiert werden. Für den wissenschaftlichen Fortschritt des Forschungsgebietes ist es jedoch ein Hindernis, dass die Todesursache nicht abschließend geklärt werden konnte. Bei Patient:innen ohne weitere Behandlungsmöglichkeiten besteht besonders häufig ein erhöhter medizinischer Bedarf nach Xenotransplantaten. Diese können in vielen Fällen als ihre einzige Rettung verstanden werden. Ihnen eine entsprechende Behandlung anzubieten kann vor diesem Hintergrund als gerechtfertigt gelten. Jedoch ist hierbei nicht immer sichergestellt, dass die Empfangenden tatsächlich im optimalen Ausmaß von einem Xenotransplantat profitieren. Im Fall Bennetts z. B. muss der weitere Erfolg der XT als Behandlung eher kritisch beurteilt werden, da die kurze Zeit, die er im Nachhinein lebte, v. a. von Schmerz und Hospitalisierung geprägt war. Kögl et al. zufolge sollte ermittelt werden, welchen Patient:innen die größten Vorteile durch die Behandlung zukämen. Ohnehin schwer kranke Patient:innen könnten hier ausscheiden, da die Möglichkeit besteht, dass der Eingriff nicht zur langfristigen Besserung beiträgt und sie stattdessen dazu verpflichtet, ihre verbleibende Lebenszeit in einem klinisch streng regulierten Setting und unter zusätzlichen Belastungen zu verbringen.

Ein weiteres Problem mit der von Kögl et al. kritisierten Doktrin der Alternativlosigkeit ergibt sich im Zusammenhang mit der Autonomie potenzieller Rezipient:innen. Bennet hatte vor der Transplantation lediglich zwei Möglichkeiten: Entweder er würde seiner fortgeschrittenen Herzerkrankung erlegen oder zur Studienteilnahme einwilligen. Bennet selbst äußerte vor der Transplantation, dass er sich zu dieser entschieden hätte, weil er „leben wolle“. Die Freiheit dieser Entscheidung und damit auch die Gültigkeit einer informierten Einwilligung lassen sich jedoch infrage stellen. Laut Kögl et al. sollte dies zwar kein Ausschlusskriterium sein, jedoch sollten solche Patient:innen erst in einem späteren Stadium der Studie involviert werden.
Das letzte Kriterium, die zu erwartende Mitarbeit der Behandelten, sehen die Autoren nur als eingeschränkt relevant an. Zu einem früheren Zeitpunkt dokumentierte Missachtungen medizinischer Anweisungen im Leben der Patient:innen sollten nicht herangeführt werden, um ihnen eine Aufnahme in XT-Studien vorzuenthalten. Sollten diese im konkreten Vorbereitungsprozess der Transplantation auftreten, sollte dies jedoch Anlass geben, die Behandlung zurückzuhalten. Kögl et al. schließen, dass Patient:innen ohne alternative Behandlungsmethoden in der ersten Phase klinischer Studien zunächst nicht die primäre Zielgruppe darstellen, jedoch baldmöglichst in den Prozess eingebunden werden sollten.

Christopher Gyngell et al. konzentrieren sich in ihrem Aufsatz Ethical Analysis of the first porcine cardiac xenotransplantation von 2022 auf den Aspekt der Compliance. Einer der Gründe, warum Bennet nicht für eine Allotransplantation infrage kam, war neben seiner insgesamt kritischen körperlichen Verfassung, dass er in der Vergangenheit bereits mehrfach gegen medizinische Empfehlungen gehandelt hatte. Gyngell et al. weichen hier in ihrer Darstellung von Kögl et al. ab und schreiben, dass Bennet prinzipiell in der richtigen körperlichen Verfassung für eine Allotransplantation gewesen wäre. Ungeachtet der körperlichen Verfassung hat seine mangelnde Kooperationsbereitschaft im Zusammenhang mit der in den USA geltenden Doktrin der Alternativlosigkeit dazu beigetragen, dass er sich als Empfänger für ein Schweineherz qualifizierte. Vorangegangene mangelnde Compliance als Kriterium für die Allokation von Organen wird von Gyngell et al. als kritisch erachtet, da diese ihre Einstellung angesichts der drastischen Umstände einer Transplantation ändern können und sich keine allgemeinen Aussagen über das Verhalten von Patient:innen treffen lassen. Im Fall von Xenotransplantationen sollte dieses Kriterium jedoch strenger ausgelegt werden, da die Konsequenzen beim Verstoß gegen ärztliche Verordnungen deutlich weitreichender sein könnten. Mittels XT behandelte Patient:innen brauchen nicht nur eine intensivere medizinische Betreuung und Medikation nach der Transplantation als Empfangende von Allotransplantaten. Auch genetisch übertragbare Zoonosen stellen ein ernstzunehmendes Risiko dar. Um diese frühzeitig zu erkennen und Pandemien zu verhindern, sprechen sich einige Ethiker:innen für eine strenge, potenziell lebenslange Überwachung möglicher Rezipient:innen aus, was deren enge Kooperation über den längsten denkbaren Zeitraum erfordert. Gyngell et al. stimmen jedoch mit Kögl et al. überein, dass der Fokus bei der Auswahl der Studienteilnehmenden eher anhand glaubwürdiger Willensäußerungen zum Zeitpunkt der Behandlung festgemacht werden sollte und weniger an ihrer Compliance in der Vergangenheit.

Andrew George warnt 2024 in seinem Aufsatz Ethics, virtues and xenotransplantation davor, dass sich im Forschungsbereich der XT ein ähnlicher Wettlauf ergibt, der auch die Anfangsphase der modernen Chirurgie für Allotransplantationen kennzeichnete, im Verlauf dessen der wissenschaftliche Fortschritt über dem Wohl individueller Patient:innen stand. Um dem zu begegnen, verweist er auf spezifische Tugenden in medizinischen Berufen und wendet diese auf den Fall der XT an. Anders als Kögl et al. sieht George auch bei der Durchführung klinischer Studien das Ziel darin, Personen dabei zu helfen, sich durch die Verbesserung ihrer Gesundheit ideal entfalten zu können. Um dies sicherzustellen, empfiehlt George die Entwicklung von vor allem vier Kardinalstugenden (Mäßigung, Gerechtigkeit, Mut, Weisheit). Klinisch Forschende sollten sich hierzu mäßigen. Die Möglichkeit einer Behandlung wie der XT bedeutet nicht, dass es in jedem Fall angemessen ist, diese auch durchzuführen. Forschende sollen sich George zufolge in Geduld üben und auf geeignete Patient:innen warten. Die Tugend der Gerechtigkeit erfordert, dass die Forschenden ihre eigenen Interessen gegen die der Behandelten abwiegen. Eigene Karriereambitionen dürfen demzufolge eine Rolle spielen, sollten aber nicht gegen fundamentalere Interessen der Patient:innen verstoßen. Außerdem sollten die Behandelnden bei ihrer Auswahl potenzieller Rezipient:innen einer XT Kriterien anwenden, die prinzipiell keiner Personengruppe gegenüber unfair sind. Die erstmalige Durchführung einer XT erfordert zudem Mut. Forschende und Behandelnde sollten sich nicht überschätzen, jedoch ebenso wenig bei der Berücksichtigung angemessener Standards für das Einleiten der klinischen Studie zögerlich sein. Die vierte Tugend der praktischen Weisheit erfordert schließlich umfassendes technisches Wissen, Erfahrung und das optimale Balancieren der anderen Tugenden sowie der eigenen Fähigkeiten. George betont, dass die enorme mediale Aufmerksamkeit, die wissenschaftlicher Fortschritt im Bereich der Chirurgie erhält, ebenso wie Karriereambitionen einzelner Wissenschaftler:innen und nationale Interessen kein treibender Faktor für die erfolgreiche Implementation von XT als Behandlungsverfahren sein sollten. Die von ihm diskutierten Charaktereigenschaften sind daher v.a. bei innovativen Chirurg:innen von besonderer Wichtigkeit.

Samuel Camenzind kritisiert 2024 in seinem Aufsatz Xenotransplantation in the Age of Genome Editing, dass die Mehrheit der Beiträge zur ethischen Debatte diejenigen kaum berücksichtigen würde, die von Forschung und Umsetzung der XT am meisten betroffen wären – die zur Organzucht gehaltenen Tiere. Ausgehend von der Einsicht, dass Tiere grundsätzlich moralisch berücksichtigenswert sind, erachtet es Camenzind als moralisches Vergehen an sich, ihre Interessen vollständig zu ignorieren. Camenzind richtet seine eigene moralische Beurteilung der XT am Konzept der Würde des Tieres und der Kreatur aus, demzufolge jedes Lebewesen einen inhärenten moralischen Wert hat und unabhängig von seinem Nutzen für andere respektiert werden muss. Zwar lässt das Konzept Camenzind zufolge Abstufungen zu, die eine schwerere Gewichtung menschlicher Interessen einräumt, jedoch ist der den Tieren zugefügte, moralisch relevante Schaden im Fall der Forschung und Durchführung von XT umfassend und gewiss, während der Erfolg zukünftiger XTs in keinem Fall als sicher gelten kann. Die zur XT gezüchteten Schweine werden im Vorfeld zur Transplantation umfassend genetisch verändert und in einigen Fällen geklont, was mit einer erhöhten Sterblichkeit der Jungtiere einhergeht. Zudem werden die Schweine entgegen ihrer sozialen Lebensform streng isoliert unter klinischen Bedingungen aufgezogen, um schließlich für die Entnahme ihres Herzens getötet zu werden. Camenzind sieht hierin zahlreiche schwerwiegende Verstöße gegen die Würde der Schweine, deren Rechtfertigung durch den nicht immer klar bestimmbaren Zugewinn menschlicher Gesundheit und Lebensqualität fragwürdig erscheint. Nach Camenzind entstehen aus der XT keine neuartigen tierethischen Probleme. Jedoch stelle die Nutzung von Tieren zur Organproduktion auch vor dem Hintergrund der damit verbundenen wirtschaftlichen Interessen eine weitere Instanz umfassender Instrumentalisierung nicht-menschlicher Tiere dar, die sich in Kombination mit dem konkreten Leid der Tiere ethisch nur schwer rechtfertigen lasse.