Sterbehilfe
Die Praxis der Sterbehilfe zielt auf die Unterstützung sterbender Menschen ab. Sie umfasst all solche Maßnahmen, die (i) auf eine Leidenslinderung am Lebensende abzielen, indem das Leben eines Menschen verkürzt wird oder zumindest eine Verkürzung als mögliche Folge einer entsprechenden leidenslindernden Maßnahme in Kauf genommen wird und die (ii) zu einem möglichst selbstbestimmten Sterben eines Menschen verhelfen sollen. Sterbehilfe richtet sich damit an schwer oder unheilbar (körperlich und/oder seelisch) Erkrankte, die unerträglich leiden oder die im Weiterleben keinen Sinn mehr sehen und deshalb den dringenden Wunsch nach Sterbehilfe äußern. Ebenso schließt es dauerhaft bewusstlose oder bereits in der Endphase ihrer Erkrankung bewusstseinsgetrübte Patient*innen ein, die sich nicht mehr selbst zu einem "medizin-technisch" möglichen Einsatz lebensverlängernder Maßnahmen oder zu deren Abbruch äußern können. Sie ist außerdem an noch nicht äußerungsfähige, schwer erkrankte Neugeborene gerichtet, deren Lebenserwartung sehr gering ist oder deren künftiges Leben mit großen Qualen verbunden wäre.
Gleichwohl können nicht alle Formen des "Sterbenlassens" unter dem Stichwort "Sterbehilfe" zusammengefasst werden. Jeder therapeutische, palliative (d.h. schmerzlindernde) oder lebensverlängernde Eingriff bedarf der Zustimmung der zu behandelnden Person. Will diese einen Eingriff nicht und führt die Unterlassung zu ihrem frühzeitigen Tod, so muss nach weitverbreiteter Auffassung dem jeweiligen "Recht auf einen natürlichen Tod" Rechnung getragen werden.
Eine ethische Beurteilung der Frage nach der Zulässigkeit der Hilfe beim Sterben erfordert bei genauerer Betrachtung eine feingliedrigere Unterscheidung, um welche Form von Sterbehilfe es sich überhaupt handelt. Insbesondere in öffentlichen Debatten sind es vor allem zwei Behandlungsformen, die immer wieder miteinander vermengt werden: Die Beihilfe zur Selbsttötung einerseits und die Sterbehilfe andererseits. Es spricht jedoch vieles dagegen, die Beihilfe zur Selbsttötung etwa als Unterform der Sterbehilfe zu begreifen. Denn eine Vermengung beider Formen würde suggerieren, dass es sich um ein „alles oder nichts“-Szenario handle; Entweder plädiert man für die gemeinsame Legalisierung beider Formen oder aber für ihr gemeinsames Verbot. Anstatt eine solche folgenreiche Einschätzung durch die Anerkennung dieses „alles-oder-nichts“-Szenarios einfach vorauszusetzen, sind die Gründe, die für oder gegen eine solche Gleichsetzung sprechen, allererst abzuwägen.
Vor diesem Hintergrund lassen sich folgende vier Grundformen von Sterbehilfe unterscheiden:
- Die reine Sterbehilfe, die eine angemessene palliativmedizinische (d.h. schmerzlindernde) Versorgung des Sterbenden umfasst, bei der die Ernährung und Pflege sowie die zwischenmenschliche und seelsorgerische Zuwendung im Fokus stehen.
- Die passive Sterbehilfe, bei der auf die Einleitung oder auf die Fortführung lebensverlängernder oder lebenserhaltender Maßnahmen verzichtet wird.
- Die indirekte aktive Sterbehilfe, bei der durch den Einsatz einer schmerzlindernden Behandlung (insbesondere durch den Einsatz von Medikamenten) die Herabsetzung der Lebensdauer der Patient*innen in Kauf genommen wird.
- Die direkte aktive Sterbehilfe, durch die eine gezielte Tötung eines Menschen auf sein Verlangen hin vorgenommen wird.
Diese Auflistung lässt sich sogleich als eine graduelle Rangfolge ihrer moralischen Umstrittenheit begreifen. Wie im Folgenden dargelegt werden wird, sind die reine und die passive Sterbehilfe die am wenigsten umstrittenen Maßnahmen; hingegen gilt die direkte aktive Sterbehilfe als die kontroverseste Form.
In Abgrenzung zu diesen vier Grundformen der Sterbehilfe lässt sich die Beihilfe zur Selbsttötung (auch „Suizidbeihilfe“ genannt) nun dadurch charakterisieren, dass eine medizinische Fachkraft einem sterbenden Menschen mit einem hinreichend klaren Sterbewunsch gezielt bei der Beendigung seines Lebens hilft, indem sie ihm Mittel zur Selbstverabreichung zur Verfügung stellt. Während bei der Beihilfe zur Selbsttötung die Herbeiführung des Todes also in den Händen des*der Sterbewilligen selbst liegt, liegt sie bei der aktiven Sterbehilfe in den Händen einer anderen Person. Der deskriptive Unterschied, dass es sich in Fällen der Beihilfe zur Selbsttötung um eine Form der Selbsttötung und in Fällen aktiver Sterbehilfe um eine Form der Fremdtötung handelt, wird oftmals hervorgehoben, um einen signifikanten normativen Unterschied zwischen beiden Formen von Handlungen aufzuzeigen.
Für eine ethische Beurteilung der Zulässigkeit der Hilfe beim Sterben sind nicht allein Unterschiede bei der Beschreibung der bereits skizzierten lebensverkürzenden Behandlungsformen relevant. Ebenso sind die Gewichtung und Abwägung grundlegender moralischer Güter von zentraler Bedeutung – solche also, die für ein gelingendes und gutes Leben unentbehrlich und folglich moralisch relevant sind (oder es zumindest sein können). Hierbei sind es insbesondere drei grundlegende Güter, die für eine entsprechende ethische Beurteilung zentral sind: Das Gut der Autonomie bzw. der Selbstbestimmung, das Gut menschlichen Lebens sowie das Gut der Abwesenheit von Schmerzen oder von Leid im Allgemeinen. Ist man beispielsweise der Auffassung, dass menschliches Leben als solches unter allen Umständen höher zu gewichten ist als das Gut der Selbstbestimmung – hier etwa: seinen eigenen Tod aus freier Entscheidung zu wollen –, dann folgt, dass das Beenden des eigenen Lebens moralisch nicht zu rechtfertigen ist. Es kommt also maßgeblich darauf an, wie die jeweiligen Güter gewichtet werden.
Ausgehend hiervon lassen sich mit Héctor Wittwer vier Positionen kontrastieren, die sich in Hinblick auf die ethische Legitimität sowohl der o.g. Sterbehilfeformen (1.- 4.) als auch der Beihilfe zum Suizid einnehmen lassen und die in der nachfolgenden Diskussion zentral sein werden:
- Die restriktive Extremposition: Alle lebensverkürzenden Sterbehilfeformen (die Formen (2.- 4.) – also auch der Behandlungsabbruch bei Patient*innen mit großen Schmerzen, die keine Aussicht auf Heilung haben – sowie die Beihilfe zur Selbst-tötung sind moralisch nicht zulässig.
- Die liberale Extremposition: Alle Sterbehilfeformen – also auch die aktive Tötung von Patient*innen (i.S.v. Form 4.) – sind unter bestimmten Bedingungen legitim.
- Die gemäßigt restriktive Position: Die Beihilfe zur Selbsttötung und auch die passive Sterbehilfe sind moralisch legitim. In jedem Fall aber votiert diese Position dafür, dass die direkte aktive Sterbehilfe verboten bleiben muss, weil diese Form ein Akt der Fremdtötung ist.
- Die gemäßigt liberale Position: Sowohl die Beihilfe zur Selbsttötung als auch die direkte aktive Sterbehilfe sind moralisch legitim. Allerdings ist eine Tötung auf ein individuelles Verlangen hin nur dann gerechtfertigt, wenn der*die Patient*in bei vollem Bewusstsein und zurechnungsfähig ist und den eigenen Willen unmissverständlich zum Ausdruck bringen kann. Eine Tötung nur auf Grundlage des mutmaßlichen Willens eines*einer Patient*in ist dagegen moralisch falsch und soll daher verboten bleiben.
Vor diesem Hintergrund sollen im Folgenden die zentralen ethischen Argumente für und gegen die verschiedenen Sterbehilfeformen der Reihenfolge ihrer moralischen Umstrittenheit folgend vorgestellt werden. Da der Status der reinen Sterbehilfe moralisch unstrittig ist, beginnen wir mit einer Diskussion des moralischen Status‘ passiver Sterbehilfe.
Die Frage nach der Zulässigkeit passiver Sterbehilfe
Von passiver Sterbehilfe im Gegensatz zu aktiver Sterbehilfe spricht man, wenn auf die Einleitung oder Fortführung lebenserhaltender Maßnahmen zum Zweck eines weniger leidvollen Sterbens verzichtet wird. Der Unterschied zwischen passiver und aktiver Sterbehilfe wird von solchen Positionen geltend gemacht, die in diesem Moment des Verzichts auf lebenserhaltende Maßnahmen einen moralisch relevanten Unterschied zu aktiven Sterbehilfeformen sehen: Der eintretende Tod eines*einer Patient*in wird nicht – wie bei der aktiven Sterbehilfe – durch eine dritte Person aktiv bewirkt, sondern geschehen gelassen, indem darauf verzichtet wird, einem durch andere Ursachen bewirkten Sterbevorgang entgegenzuwirken. Wer also die Differenz zwischen passiver und aktiver Sterbehilfe anerkennt, behauptet einen moralischen Unterschied zwischen Töten und Sterbenlassen.
Es besteht weitgehend moralische Einigkeit darüber, dass der Verzicht auf entsprechende lebenserhaltende Maßnahmen in solchen Fällen, in denen ein*e entscheidungsfähige*r Patient*in nach gründlicher Überlegung einen entsprechenden willentlichen Entschluss gefasst hat, nicht nur ethisch zulässig, sondern sogar ethisch geboten sind. Wenn es beispielsweise der ausdrückliche und festgehaltene Wunsch einer Person ist, im Falle eines Wachkomazustands nicht künstlich am Leben erhalten zu werden, sind die meisten Ansätze in der Sterbehilfedebatte der Auffassung, ihre willentliche Ablehnung anzuerkennen und die Person nicht entgegen ihrem ursprünglich formulierten Wunsch zu behandeln. Eine Ausnahme hiervon könnten jedoch bestimmte Varianten der restriktiven Extremposition darstellen, die für die Heiligkeit menschlichen Lebens argumentieren. Wer die Heiligkeit menschlichen Lebens behauptet, ist der Auffassung, dass das Leben einer bestimmten Person absolut wertvoll ist und damit unabhängig davon Wert besitzt, ob diese Person ihr Leben selbst als wertvoll betrachtet oder nicht. Aus der Annahme, dass menschliches Leben heilig bzw. absolut wertvoll ist, folge, dass es intrinsisch schlecht ist, wenn ein begonnenes Leben vorzeitig endet. Wenn menschliches Leben also heilig ist, dann besteht dieser restriktiven Position zufolge ein starker moralischer Grund, dieses Leben in der Existenz zu halten.
Folgt man einer solchen rigorosen Variante im Lager der restriktiven Extrempositionen, dann müsste in Hinblick auf die passive Sterbehilfe dafür argumentiert werden, dass ein wohlbegründeter Sterbewunsch einer leidenden Person aufgrund der Heiligkeit ihres Lebens unberücksichtigt bleiben müsste. Da das Sterbenlassen in Form der passiven Sterbehilfe die Verkürzung eines Lebens zur Folge hat, müsste auch diese Handlungsform moralisch abgelehnt werden. Ein vorzeitiger Tod wäre nämlich auch dann in sich schlecht, wenn dieser nicht aus der Sicht der Person, die diesen vorzeitigen Tod wünscht, schlecht ist. Demnach wäre also sowohl das aktive Töten als auch das Sterbenlassen eines*einer Patient*in moralisch nicht rechtfertigbar. Hierbei ist jedoch hervorzuheben, dass nicht alle Varianten einer restriktiven Extremposition notwendig auf eine solche rigorose Position festgelegt ist. So wenden manche Varianten dieser einschränkend ein, dass auch die Heiligkeit des Lebens in bestimmten Situationen – wie etwa in einer Notwehrsituation – eingeschränkt werden darf. In solchen Situationen wäre es dann mindestens erlaubt, einer anderen Person aus selbsterhaltenden Gründen das Leben zu nehmen. Eine weitere Strategie könnte darin bestehen, niedrigschwelliger dafür zu argumentieren, dass die Heiligkeit menschlichen Lebens allein das aktive Töten (sowohl Formen der Selbst- als auch der Fremdtötung) einer Person kategorisch – sprich: unter allen Umständen – verbietet; das Sterbenlassen einer Person wie etwa in Fällen passiver Sterbehilfe ist jedoch moralisch rechtfertigbar. Wie gesagt halten jedoch alle anderen Positionen außer der restriktiven Extremposition die passive Sterbehilfe nicht nur für moralisch erlaubt, sondern in einschlägigen Fällen sogar für moralisch geboten. Die Gründe für diese Einschätzung werden in der weiterführenden Diskussion aufgezeigt.
Die Frage nach der Zulässigkeit indirekter aktiver Sterbehilfe
Die indirekte aktive Sterbehilfe umfasst solche Behandlungsfälle, in denen ein selbstbestimmteres und weniger schmerzhaftes Sterben durch eine medizinische Behandlung wie den Einsatz schmerzlindernder Medikamente ermöglicht wird, deren Nebenwirkungen die Lebensdauer eines*einer Patient*in herabsetzen (könnten). Anders als bei der passiven Sterbehilfe, bei der der Tod aufgrund eines Geschehen-Lassens bewirkt wird, ist diese Form der Sterbehilfe insofern „aktiv“, als dass der Sterbevorgang durch eine dritte Person bedingt ist. Sie ist jedoch als „indirekt“ zu charakterisieren, da der Tod einer Patientin nicht unmittelbar angezielt wird, sondern bloß mittelbar, nämlich als Folge einer auf ein anderes Ziel (etwa der Schmerzlinderung) gerichteten Handlung.
Auch im Fall der indirekten aktiven Sterbehilfe treten das Gut der Autonomie sowie das Gut der Abwesenheit von Schmerz einerseits mit dem Gut menschlichen Lebens andererseits in Konflikt. Wer nun im Gegensatz zur restriktiven Extremposition die Grundannahme der Heiligkeit des Lebens ablehnt, kann für die ethische Zulässigkeit dieser Form der Sterbehilfe argumentieren. So könnte gesagt werden, dass die Ermöglichung eines weniger leidvollen und selbstbestimmteren Sterbens das alternative Szenario trumpft, in dem der Sterbende unter schweren Schmerzen nur noch kurze Zeit länger lebt. Diese Argumentationslinie lässt sich entweder dadurch rechtfertigen, indem man bestreitet, dass das vorzeitige Beenden des Lebens in sich schlecht sei. Ist man etwa der Auffassung, dass der Wert eines Lebens graduell ist und sich beispielsweise in Abhängigkeit zu den zukünftigen Möglichkeiten einer Person – etwa, ob sie noch in der Lage sein wird, sich ihre Wünsche erfüllen zu können – bestimmen lässt, dann ist es prinzipiell möglich, dass das Gut menschlichen Lebens (im Sinne seines Fortbestehens) durch andere Güter – wie etwa eine autonom getroffene Entscheidung – eingeschränkt werden kann.
Eine weitere Argumentationslinie lässt sich aus dem Lager kantischer Ansätze – also solcher, die in der Tradition Immanuel Kants stehen – gewinnen, die sich der gemäßigt restriktiven Position zuordnen lassen. Auch kantische Ansätze machen ähnlich wie die restriktive Extremposition geltend, dass das Leben einer Person intrinsisch wertvoll ist. Kantischen Ansätzen zufolge ist es die Würde einer Person, die uns starke moralische Gründe liefert, eine Person zu achten bzw. zu respektieren. Im Gegensatz nun zu rigorosen Positionen argumentiert diese Seite im restriktiven Lager dafür, dass eine angemessene Achtung eines menschlichen Lebens jedoch nicht zwingend darin bestehen muss, es notwendig in der Existenz zu halten. Vielmehr drückt sich Achtung bzw. Respekt gegenüber der Würde einer Person gerade dadurch aus, sie auf angemessene Weise zu behandeln – und das heißt auch: ihre autonomen Entscheidungen zu respektieren. Folgt man einem solchen kantischen Ansatz, dann handelt es sich bei dem (intrinsischen) Gut menschlichen Lebens und dem Gut der Autonomie zumindest nicht zwingend um zwei miteinander unvereinbare Güter. Und selbst für solche kantischen Ansätze, die das Töten einer Person als kategorisch falsch beurteilen, ließe sich unter der Annahme, dass ein relevanter Unterschied zwischen Töten und Sterbenlassen besteht, zumindest die indirekte aktive Sterbehilfe moralisch rechtfertigen. Sofern es die autonome Entscheidung einer sterbenden Person ist, der Einnahme von Medikamenten mit einer lebensverkürzenden Wirkung zugunsten eines selbstbestimmteren und weniger leidvollen Sterbens zuzustimmen, so drückt sich der Respekt gegenüber der Würde dieser Person eben gerade dadurch aus, ihre autonome Entscheidung anzuerkennen. Es liegt dann in der autonomen Entscheidung einer sterbenden Person, über die Umstände und den Zeitpunkt des eigenen Todes mitzuentscheiden.
Ein weiterer Versuch, die indirekte aktive Sterbehilfe moralisch zu rechtfertigen, lässt sich vor dem Hintergrund der sogenannten Doppelwirkungs-Konzeption eingängig machen. Diese Konzeption basiert auf der Annahme, dass es Handlungsklassen gibt, die unabhängig vom Kontext sowie ihren Folgen intrinsisch schlecht sind. Die Konzeption der Doppelwirkung dient nun dazu, eine Handlung, die der Klasse der intrinsisch schlechten Handlungen angehören, trotzdem dann als ethisch zulässig zu betrachten, wenn diese Handlung neben ihrer schlechten Wirkung zugleich eine ethisch gute oder zumindest erlaubte Wirkung hat und der Handelnde ausschließlich die gute oder erlaubte Wirkung beabsichtigt. Wenn es also richtig wäre, dass auch die indirekte aktive Sterbehilfe zur Klasse intrinsisch schlechter Handlungen gehören (wie auch kantische Ansätze geltend machen), da durch sie der Tod einer sterbenden Person bewirkt wird, könnte diese Form der Sterbehilfe dennoch moralisch legitim sein, weil sie dieser Person ein schmerzfreieres Leben ermöglicht, das sie auf andere Weise nicht hätte haben können. Wenn das medizinische Fachpersonal nun ausschließlich beabsichtigt, das Leid der sterbenden Person durch eine entsprechende Maßnahme zu lindern und das Fachpersonal nicht willentlich darauf abzielt, das Leben dieser Person zu verkürzen, sondern dies als Nebeneffekt der Maßnahme bloß billigend in Kauf nimmt, dann handelt es sich dieser Argumentation zufolge bei der indirekten aktiven Sterbehilfe um eine moralisch rechtfertigbare Praxis.
Zu den Fragen nach der Zulässigkeit der direkten aktiven Sterbehilfe einerseits und der Zulässigkeit der Beihilfe zur Selbsttötung andererseits
Gerade weil die direkte aktive Sterbehilfe und die Beihilfe zum Suizid oftmals unter einem Hut verhandelt werden, sollen in diesem Abschnitt beide Handlungsweisen im Kontrast zuei-nander ethisch betrachtet werden.
Wie bereits in der Einleitung dargelegt, besteht der maßgebliche Unterschied zwischen beiden Handlungsweisen darin, dass bei der Beihilfe zum Suizid der Tod eines*einer Patient*in durch eine Selbsttötung herbeigeführt wird, während er bei der direkten aktiven Sterbehilfe hingegen durch eine Fremdtötung verursacht wird. Bei aktiver Sterbehilfe bedarf es damit einer medizinischen Fachkraft, die das Leben einer sterbenden Person aufgrund ihres autonom gebildeten Sterbewunsches gezielt beendet. Bei der Beihilfe zur Selbsttötung hingegen ermöglicht eine medizinische Fachkraft einen Suizid durch die gezielte Bereitstellung eines tödlichen Medikaments für eine sterbende Person mit Sterbewunsch. Viele dürften hierbei nun die Intuition haben, dass es einen moralischen Unterschied macht, ob ein Mensch einen anderen Menschen tötet oder ob ein Mensch sich selbst tötet. Diese Intuition findet Ausdruck in dem allgemein anerkannten Tötungsverbot, wonach gilt, dass es moralisch nicht zulässig ist, einen anderen Menschen zu töten. Nun stellt die direkte aktive Sterbehilfe zwar einen Tötungsakt dar, der sich nicht gegen den Willen eines Sterbenden richtet. Zugleich scheint diese Form der Sterbehilfe als ein Tötungsakt auf willentlichen Entschluss hin trotzdem besonders rechtfertigungsbedürftig zu sein, weil sie auf den ersten Blick gegen das Tötungsverbot verstößt – gegeben, dass die passive Sterbehilfe sowie die indirekte aktive Sterbehilfe den früher eintretenden Tod einer sterbenden Person nicht unmittelbar anstreben, sondern bloß in Kauf nehmen. Dagegen bleibt die Beihilfe zur Selbsttötung von diesem Verbot unberührt.
Für einen ethisch relevanten Unterschied zwischen beiden Handlungsklassen spricht außerdem der Grad des Irrtumsrisikos bei der Ausführung einer entsprechenden Tötung. So ist es plausibel bei der Beihilfe zur Selbsttötung anzunehmen, dass eine Person bis zum Ende ihres Lebens von ihrem Sterbewunsch überzeugt war, da der Suizid sonst nicht hätte ausgeführt werden können. Eine Selbsttötung kann schließlich nur dann ausgeführt werden, wenn die sterbende Person bei Bewusstsein ist, einen eindeutigen Sterbewunsch entwickelt hatte und aufgrund dieses Wunsches eine entsprechende Handlung der Selbsttötung willentlich ausübt. Die direkte aktive Sterbehilfe kann demgegenüber auch dann geleistet werden, wenn ein*e Patient*in das Bewusstsein verloren hat und damit gegebenenfalls nicht mehr festzustellen ist, ob ein entsprechender Sterbewunsch vorliegt oder nicht. Aus diesem Grund wird hierbei noch einmal zwischen freiwilliger und nicht freiwilliger aktiver Sterbehilfe unterschieden. Diese Sterbehilfeform ist dann freiwillig, wenn ein*e Patient*in zurechnungsfähig und bei Bewusstsein einen entsprechenden Sterbewunsch zum Ausdruck bringt. Hingegen ist die aktive Sterbehilfe nicht freiwillig, wenn ein*e Patient*in aktuell nicht mehr in der Lage ist, den ehemals formulierten Wunsch nach Lebensbeendigung noch einmal zu artikulieren. Mindestens in letzteren Fällen kann daher das Risiko nicht ausgeschlossen werden, dass Menschen auch gegen ihren Willen getötet werden könnten.
Der ethische Status der Beihilfe zur Selbsttötung
Blicken wir zunächst auf den ethischen Status der Beihilfe zur Selbsttötung. Die ärztliche Suizidbeihilfe ist in Deutschland kein grundsätzlicher Straftatbestand. Allerdings besteht in Deutschland seit dem Urteil von 26.02.2020 vom Bundesverfassungsgericht, welches die bisherige gesetzliche Regelung in Paragraf 217 StGB für verfassungswidrig erklärte, aufgrund einer seitdem fehlenden gesetzlich verankerten Vorgabe eine Debatte zur gesetzlichen Neuregelung der Suizidbeihilfe in Deutschland. Aus ethischer Sicht wird die Beihilfe zum Suizid jedoch von allen o.g. Positionen außer der restriktiven Extremposition, sofern ihr Zugang nur unter strengen Voraussetzungen möglich ist, als moralisch legitim erachtet. So lässt sich selbst von einem gemäßigt restriktiven Standpunkt wie etwa einer kantischen Position erneut argumentieren, dass die Anerkennung des Werts menschlichen Lebens gerade darin Ausdruck findet, die autonome Entscheidung einer sterbenden Person zu respektieren. Dies lässt sich in Hinblick auf eine Version des kategorischen Imperativs Kants nachvollziehen, wonach wir eine andere Person „niemals bloß als Mittel, sondern zugleich als Zweck zu gebrauchen“ haben – also als etwas, das um seiner selbst willen moralisch zu achten ist (und also nicht bloß nur ein Mittel zu einem (höheren) Zweck ist). In der Formulierung Kants spielt das Wort „zugleich“ eine entscheidende Rolle. Eine medizinische Fachkraft kann demnach eine sterbende Person auch dann bei einem Suizid unterstützen, solange sie die sterbende Person hierbei zugleich als einen Zweck an sich betrachtet. So ließe sich argumentieren, dass eine sterbende Person von einer medizinischen Fachkraft dadurch auch als ein Zweck an sich anerkannt wird, indem sie die autonome Entscheidung der sterbenden Person anerkennt und entsprechend in ihrem Sterbewunsch unterstützt – und damit gerade nicht als bloßes Mittel gebraucht. Da allein die medizinische Fachkraft über das Wissen sowie den Zugang zu tödlichen Medikamenten verfügt, die nötig sind, um ein sicheres und möglichst schmerzfreies Sterben zu ermöglichen, bedarf es gerade ihrer Unterstützung, damit die Würde der sterbenden Person bis zum Ende ihrer Lebensphase geachtet bleibt. Indem einer Person in einer solchen Situation ein tödliches Medikament zur Verfügung gestellt wird, scheint man sie gerade nicht als bloßes Mittel zu gebrauchen, sondern vielmehr in ihrem Wert anzuerkennen. Betrachtet man etwa solche Fälle, in denen eine sterbende Person gar nicht mehr die Kraft besitzt, das eigene Leben auf andere Weise zu beenden, so folgt, dass sich ihr Sterbewunsch überhaupt nur durch die assistierte Beihilfe zur Selbsttötung realisieren lässt. Wer diese Argumentation zurückweist, müsste dagegen erklären, warum die Fortführung eines solchen Lebens unter schlimmsten Schmerzen entgegen dem eigenen Willen ein Ausdruck der Anerkennung menschlicher Würde sein soll.
Andererseits kann hierbei jedoch – ebenfalls von einem kantischen Standpunkt – dagegengehalten werden, dass Formen der Selbsttötung moralisch verboten sind, weil Personen gegenüber sich selbst die Pflicht haben, sich nicht zu töten. Weil eine sterbende Person durch einen Akt der Selbsttötung also eine Pflicht gegenüber sich verletzt, kann ein solcher Akt nicht moralisch erlaubt sein. So mag es zwar sein, dass die medizinische Fachkraft von einem kantischen Standpunkt aus betrachtet keine moralische Pflicht gegenüber der sterbenden Person verletzt – die sterbende Person würde jedoch durch einen Suizid eine Pflicht gegenüber sich selbst verletzen. Die Beendigung des eigenen Lebens würde demnach einen nicht-rechtfertigbaren Eingriff in die eigene Würde darstellen, da sich die jeweilige Person durch eine entsprechende Handlung nicht länger zugleich als Zweck an sich begreift. Hiergegen lässt sich jedoch einwenden, dass eine sterbende Person, indem sie sich selbst als Mittel zu einem eigenen Zweck gebraucht, sich diese Person damit gerade nicht zu einem bloßen Mittel macht. Ein moralisches Fehlverhalten liegt nach Kant eben nur dann vor, wenn eine Person sich oder jemand anderen ausschließlich als Mittel gebraucht. Dieses Kriterium ist jedoch, so kann argumentiert werden, im Fall eines autonomen Selbsttötungsaktes nicht zwingend erfüllt.
Dem entgegenstehend bestimmen liberale Positionen den Wert eines bestimmten Lebens oftmals in Hinblick auf die Umstände sowie die Verfassung, in der sich dieses Leben befindet. Der Wert eines Lebens ist dieser Position zufolge also gradueller Natur – er kann also höher oder niedriger sein. Wenn ein überaus schmerzerfülltes Leben aus Sicht der leidenden Person demnach nicht länger lebenswert ist, dann könnte der Wert eines solchen Lebens so niedrig sein, dass es moralisch rechtfertigbar ist, dieses Leben unter bestimmten Umständen zu beenden. Unter einem nicht mehr lebenswürdigen Leben lässt sich einer liberalen Position zufolge ein solches Leben begreifen, dass beinahe ausschließlich von Leiden bestimmt ist, die sich weder in der Zukunft lindern lassen noch durch anderweitige das Leben verbessernde Güter aufwiegen lassen. Eine liberale Position argumentiert in solchen Fällen, in denen das Leben einer sterbenden Person nicht länger lebenswert ist und sie zudem einen wohlüberlegten Sterbewunsch äußert, dass ein assistierter Suizid nicht nur moralisch erlaubt, sondern sogar moralisch geboten ist.
Ein weiteres liberales Argument für die assistierte Beihilfe zur Selbsttötung wird im Ausgang des schrecklichen Szenarios eines selbstunternommenen, jedoch gescheiterten Suizidversuchs gesehen. Wäre die assistierte Beihilfe zur Selbsttötung etwa rechtlich verboten, so werden in der Folge solche Szenarien wahrscheinlicher, in denen eine stark leidende Person eigens den Versuch unternimmt, sich das Leben zu nehmen. Für eine solche Person, so wird argumentiert, gibt es aber nur ein mögliches Szenario, dass schlimmer als die Fortführung dieses Leben ist: nämlich der Moment nach einem gescheiterten Suizidversuch. Folglich sollte die ärztliche Beihilfe zur Selbsttötung als präventiven Gründen erlaubt sein, um die Häufigkeit solcher Szenarien so gering wie nur möglich zu halten. Statt eine sterbende Person durch ein Verbot in eine solch verzweifelte Lebenssituation zu drängen, in der sie keinen anderen Ausweg als einen eigens ausgeführten Suizid sieht, der auch scheitern könnte, sollte vielmehr die assistierte Beihilfe das zu wählende Mittel sein.
Der ethische Status der direkten aktiven Sterbehilfe
Bei der aktiven Sterbehilfe steht die Frage nach der Zulässigkeit der Tötung durch Dritte (Fremdtötung) im Fokus. Damit handelt es sich um die umstrittenste Form von Sterbehilfe. Diskutiert wird insbesondere, ob das Fremdtötungsverbot in diesem Zusammenhang Ausnahmen zulässt, welche Gründe es für diese Ausnahmen geben könnte und ob mit ihnen Dammbrüche für eine Erweiterung dieser Ausnahmen zu befürchten sind. Zunächst sollen die Argumente der liberalen Extremposition vorgestellt werden, die sich gegen die unbedingte Unzulässigkeit aktiver Sterbehilfe richten. Anschließend werden mögliche Einwände in Form verschiedener Dammbruchargumente gegen die direkte aktive Sterbehilfe – und damit für die ausnahmslose Gültigkeit des Fremdtötungsverbots – angeführt.
Im Allgemeinen führen Befürworter*innen der aktiven Sterbehilfe ins Feld, dass keine moralische Unterscheidung zwischen (aktivem) Töten und (passivem) Sterbenlassen getroffen werden kann, sofern beide Handlungen aus denselben Gründen vollzogen werden. Gegen diese Unterscheidung wird maßgeblich angeführt, dass der Tod der*des Betroffenen die Folge beider Handlungen ist. Und sofern das medizinische Fachpersonal beide Handlungen aus denselben moralischen Gründen vollziehen würde – etwa, um den Sterbewunsch der sterbenden Person anzuerkennen und ihrem unheilbaren Leid ein Ende zu setzen –, müssen beide Handlungen dieselbe moralische Qualität haben.
Weitergehend wird angeführt, dass ein "langsames" (passives) Sterbenlassen, zumal wenn es mit nicht behebbaren, unerträglichen Schmerzen verbunden ist, unter Umständen "inhumaner" sein kann als eine "schnelle" aktive Sterbehilfe (z. B. durch eine bewusste Überdosierung schmerzstillender Mittel). Dagegen argumentieren Ethiker*innen, die die aktive Sterbehilfe für unbedingt unzulässig halten, dass mit einer – wenngleich auch bedingten – "Erlaubnis zu töten", genauer: einer Erlaubnis, unschuldige Personen jenseits von Notwehrsituationen zu töten, eine nicht tolerierbare Relativierung des Tötungsverbots verbunden ist.
Hält man jedoch an der strikten Gültigkeit des Tötungsverbots fest, so führt die liberale Seite folgende Kritik ins Feld: So müsste unheilbaren Personen mit Sterbewunsch, die nicht mehr in der Lage sind, ihr Leben aus eigener Kraft zu beenden, das Recht auf einen vorzeitigen Tod von der restriktiven Seite abgesprochen werden. Wer die Fremdtötung sterbender Menschen auch in solchen Situationen für unzulässig erklärt, in denen ihre eigene Kraft nicht mehr ausreicht, ist damit für das Fortbestehen eines qualvollen Lebens verantwortlich, das aus der Sicht der sterbenden Personen nicht mehr lebenswert ist. Folglich wird argumentiert, dass eine Position, die die assistierte Beihilfe zum Suizid erlaubt, gleichzeitig die direkte aktive Sterbehilfe aber verbietet, diskriminierend gegenüber all jenen sterbenden Personen ist, die nicht mehr die Fähigkeit haben, das Leben aus eigener Kraft zu beenden.
Auf diese oder ähnliche Weise zielen liberale Positionen darauf ab, die Unterscheidung zwischen Töten und Sterbenlassen zu unterlaufen. Ein weiteres einflussreiches Argument des amerikanischen Philosophen Jeff McMahan nimmt seinen Ausgang darin, eine Analogie zwischen Handlungen, die jemanden schaden und solchen Handlungen, die jemandes Wohlergehen befördern, aufzuzeigen. Zunächst auf der Annahme aufbauend, dass es schlechter ist, wenn man jemandem (aktiv) Schaden zufügt, anstatt das Eintreten dieses Schadens bloß (passiv) zuzulassen, so muss in der Folge analog gelten, dass die aktive Beförderung von jemandes Wohlbefinden besser ist als diese Beförderung bloß passiv eintreten zu lassen. Wenn uns also das mögliche Leid in der Zukunft einen starken moralischen Grund liefert, dieses nicht aktiv zu verursachen, dann liefert uns ebenso das mögliche künftige Wohlergehen einen starken Grund, es aktiv zu befördern. Ausgehend von dieser Analogie zieht McMahan sodann einen folgenschweren Schluss für den moralischen Status direkter aktiver Sterbehilfe. Wenn es nämlich nicht bloß schlechter ist, wenn eine medizinische Fachkraft eine*n Patient*in mit Sterbewunsch aktiv tötet statt bloß zulässt, dass diese*r selbst einen Suizidversuch unternimmt, dann sei es folglich sogar unter bestimmten Umständen besser, wenn die medizinische Fachkraft ihren*seinen Sterbewunsch anerkennt und aktiv tötet, statt nur zuzulassen, dass sich die sterbende Person das Leben nimmt. Folglich ist die direkte aktive Sterbehilfe in bestimmten Situationen mindestens genauso moralisch geboten wie die assistierte Beihilfe zur Selbsttötung, so McMahan.
Von dieser Argumentationslinie ausgehend wird daher bezweifelt, dass es moralisch relevant ist, wer für den Tod einer sterbenden Person verantwortlich ist – ob also der Sterbende selbst oder eine dritte Person. Anstatt die wichtige Frage nach dem moralischen Status von Tötungsakten von vornherein kategorisch zu tabuisieren – so argumentiert eine solche liberale Extremposition –, sollte es in Anbetracht der leidvollen Situation sterbender Personen vielmehr als moralisch erforderlich erscheinen, Ausnahmen vom Tötungsverbot zu begründen, um die Autonomie sterbender Personen angemessen respektieren zu können.
Wie eingangs bereits erwähnt, ist innerhalb des liberalen Lagers jedoch umstritten, ob damit nur die freiwillige aktive Sterbehilfe oder weitergehend auch die nicht-freiwillige aktive Sterbehilfe als moralisch zulässig betrachtet werden sollte. Eine gemäßigt liberale Position macht hier geltend, dass der Wille einer sterbenden Person maßgeblich ist. Folglich ist eine aktive Tötung auf Verlangen durch einen Dritten nur dann erlaubt, wenn dieses Verlangen ausdrücklich oder aufgrund einer vorherigen dokumentierten Verfügung zum Ausdruck kommt. Eine liberale Extremposition macht darüber hinaus geltend, dass eine aktive Fremdtötung auch unter Umständen, in denen eine aktuelle Zustimmung fehlt, moralisch zulässig sein kann – etwa, wenn eine unheilbar kranke Person nicht mehr entscheidungsfähig ist und/oder wenn sie aufgrund starker kognitiver Einschränkungen nicht mehr als Person im vollen Sinn begriffen werden kann. Die liberale Extremposition hält demnach nicht allein die (aktuelle) willentliche Zustimmung, sondern auch den gesundheitlichen Status und mentalen Zustand einer sterbenden Person relevant für die moralische Entscheidungsfindung. Demnach könnte eine Fremdtötung selbst dann moralisch gerechtfertigt sein, wenn (i) die betroffene Person zuvor nicht widersprochen hat, (ii) in der Zukunft keine weiteren, widersprechenden Interessen mehr entstehen können und (iii) wenn das aktuelle Leiden der sterbenden Person sowie das nahestehender Personen überwiegen.
Mögliche Dammbrüche als Konsequenz einer Liberalisierung direkter aktiver Sterbehilfe
Gegen die Liberalisierung der direkten aktiven Sterbehilfe und damit für das unbedingte und kategorische Verbot von Fremdtötungen werden häufig verschiedene Dammbruchargumente angeführt. Diese werden häufig auch mit Blick auf die Entwicklungen in den Niederlanden und in Belgien empirisch gestützt, in denen verschiedene Formen der Sterbehilfe legal sind. Die negativen Konsequenzen, die eine Legalisierung der aktiven Sterbehilfe in diesen Ländern mit sich brachte – so die Kritiker*innen gegenüber einer liberalen Position – sprechen für das unbedingte Verbot von Fremdtötungen. Dammbruchargumente zielen in dieser Debatte also zentral auf die möglichen Gefahren hin, die eine Relativierung des Fremdtötungsverbot mit sich bringen kann. Es wird argumentiert, dass, sobald einmal eine Ausnahme vom kategorischen Fremdtötungsverbot erteilt worden ist, damit die Tür für Missdeutungen und Missbrauch geöffnet worden ist. Dies sei selbst dann der Fall, wenn die Erlaubnis, einen unschuldigen Menschen jenseits einer Notwehrsituation töten zu dürfen, nur bedingt erteilt wird – beispielsweise, wenn eine Patientenverfügung vorliegt.
Des Weiteren führen Kritiker*innen der aktiven Sterbehilfe an, dass eine Relativierung des Fremdtötungsverbots zu einer Abnahme der Tötungshemmung führt. Dies könnte sodann eine Ausweitung der Sterbehilfepraxis auf weitere Personenkreise als den ursprünglich beabsichtigen nach sich ziehen. Selbst wenn eine entsprechende Erlaubnis anfangs nur eine Möglichkeit für Sterbende ist, die zum relevanten Zeitpunkt urteils- und äußerungsfähig sind und die ihre Tötung freiverantwortlich verlangen, so könnte sie dennoch irgendwann auf einen weiteren Personenkreis ausgeweitet werden. Von der Fortentwicklung dieser Zulassung könnten dann sowohl solche Personen betroffen sein, die nicht urteils- und äußerungsfähig sind, als auch schwer kranke, noch nicht sterbende Menschen sowie ältere oder behinderte Menschen ohne entsprechende Willensbekundung. Zudem ist auch eine Ausweitung auf die bereits angesprochene nicht-freiwillige Sterbehilfe zu befürchten, der zufolge der Wille der*des Betroffenen nicht länger alleiniges Entscheidungskriterium mehr wäre. Daraus leitet sich der weitere schwere Einwand ab, dass bei einer Legalisierung der nicht-freiwilligen Sterbehilfe auch Tötungshandlungen aus "Mitleid" oder sogar aus "wirtschaftlichen Gründen" rechtfertigbar wären.
Ein weiteres Argument gegen aktive Formen der Sterbehilfe lautet, dass eine entsprechende Legalisierung negative Auswirkungen auf das Verhältnis zwischen Arzt*Ärztin und Patient*innen haben kann. Für gewöhnlich sehen Patient*innen das ärztliche Fachpersonal als "heilend" und "helfend" an. Wirkt die ärztliche Fachkraft bei der aktiven Sterbehilfe aber mit, so käme ihr in diesem Prozess unweigerlich eine tötende Rolle zu. Genau diese Rolle widerspricht aber den grundsätzlichen Zielen ärztlichen Handelns und wird dementsprechend auch seitens der Ärzt*innenschaft kritisch bis ablehnend betrachtet. Kritische Positionen finden sich in diesem Kontext auch eng verwoben mit der Debatte um einen Ausbau bzw. einer der Sterbehilfe-Regelung vorrangigen Förderung der Suizidprävention, für die im April 2024 vom BMG eine Nationale Suizidpräventionsstrategie veröffentlicht wurde, die Maßnahmen und Empfehlungen in den Handlungsfeldern Gesundheitskompetenz und Empowerment, psychosoziale Beratung und Unterstützung sowie Vernetzung und Koordination der Suizidprävention vorlegt. In den „Grundsätzen der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung“ von 2004 bzw. 2011 lautet es demnach: „Die Mitwirkung des Arztes bei der Selbsttötung ist keine ärztliche Aufgabe.“ Stattdessen machen sich die Bundesärztekammer und der Deutsche Ärztetag für mehr Palliativversorgung stark. Als Empfehlung für die palliativmedizinische Versorgung wurde im August 2010 in Berlin eine von der Bundesärztekammer (BÄK), der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) und dem Deutschen Hospiz- und Palliativverband (DHPV) getragene Charta zur Betreuung schwerstkranker Menschen verabschiedet. Diese soll mit ihren fünf Leitsätzen aufzeigen, wie eine Palliativversorgung aussehen muss, die sich nach den Bedürfnissen unheilbar kranker und sterbender Menschen richtet. 2015 wurde aufgrund des weiterhin bestehenden hohen Interesses ein Neudruck vorgelegt, der inhaltlich gleichblieb, allerdings ergänzt wurde um einen Ausblick auf die weitere Umsetzbarkeit. Auch die Gesetzgebung verfolgt den Ansatz der Stärkung der Palliativversorgung: Mit dem „Zweiten Gesetz zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften“, welches im Oktober 2012 vollständig in Kraft getreten ist, können Ärztinnen*Ärzte in Deutschland den sich bei ihnen in Behandlung befindlichen Personen ein betäubungsmittelhaltiges Schmerzmittel ausnahmsweise überlassen, wenn die Besorgung des Arzneimittels aus der Apotheke nicht oder nicht rechtzeitig möglich ist, um eine absehbare palliativmedizinische Krisensituation im ambulanten Bereich zu überbrücken.
Eine weitere Frage vonseiten der Kritiker*innen lautet, ob sich insgesamt mehr Menschen für die aktive Sterbehilfe oder auch die assistierte Beihilfe zum Suizid entscheiden würden, wenn sie legal wären. So werden höhere Sterberaten infolge einer Liberalisierung sowohl der aktiven Sterbehilfe als auch der ärztlich assistierten Beihilfe zum Suizid befürchtet. Der darauf aufbauend Einwand lautet, dass unter diesen Umständen voreilig Entscheidungen für den Tod getroffen würden, ohne Alternativen zu berücksichtigen; beispielsweise Behandlungen in der Palliativmedizin. Ein empirischer Nachweis, welcher derartige Erwartungen bestätigen würde, kann derzeit jedoch nicht eindeutig erbracht werden. Eine Studie, veröffentlicht im „Lancet“, für die Wissenschaftler*innen der Universitäten Rotterdam und Amsterdam Sterberaten anhand der Sterberegister der Niederlande in den Jahren 1990, 1995, 2001, 2005 und 2010 ausgewertet haben, zeigt, dass die Legalisierung der aktiven Sterbehilfe in den Niederlanden im Jahr 2002 mittelfristig zu keiner signifikanten Steigerung von Sterbehilfefällen geführt hat. Der Anteil der durch aktive Sterbehilfe gestorbenen Menschen lag im Jahr 2010 bei weniger als 3% (475 von 6861 Todesfällen), was zwar höher ist als der Anteil von 1,7% im Jahr 2005 (294 von 9965 Todesfällen), aber vergleichbar mit den Jahren 1995 und 2001. Eine 2022 im Ärzteblatt veröffentlichte Studie, die sich mit Entwicklungen in Belgien auseinandersetzt, verzeichnet hingegen einen Anstieg der Ausübung von aktiver Sterbehilfe seit ihrer Legalisierung. Im Jahr 2003 wurden 235 Fälle – sprich 0,2% aller Todesfälle – registriert; 2021 waren es indes 2.699 Fälle, sprich 2,4% aller Todesfälle. Eine weitere interessante Beobachtung lässt sich im Vergleich zwischen Kanada und dem amerikanischen Bundesstaat Kalifornien ziehen, der die assistierte Beihilfe zum Suizid genauso wie Kanada im selben Jahr (2016) legalisiert hat und mit knapp 40 Millionen Einwohnern die gleiche Bevölkerungsgröße hat. Während im Jahr 2021 in Kalifornien 486 Menschen im Rahmen des staatlichen Programms starben, waren es im selben Jahr 10.064 Menschen in Kanada, die das staatliche Programm MAID in Anspruch nahmen. Als Ursache führen verschiedene Berichte an, dass diese hohe Zahl in Kanada auch auf die fehlende sozialstaatliche Unterstützung insbesondere für Menschen in prekären Lebensverhältnissen zurückzuführen ist. Diese Beobachtung spricht gegen die Stoßrichtung von Dammbruchargumenten, denen zufolge eine Legalisierung der assistierten Beihilfe oder der aktiven Sterbehilfe maßgeblich ursächlich für erhöhte Sterberaten sein müssen. Vielmehr sprechen die sozialkritischen Beobachtungen in Kanada dafür, dass nicht allein die Frage nach der Legalität von Sterbehilfeformen, sondern (mindestens) ebenso ökonomische und sozialstaatliche Faktoren eine entscheidende Rolle zukommt, um erklären zu können, warum sich mehr Menschen in besonders leidgeprägten Lebenssituationen für den Tod entscheiden.
Ungeachtet der allgemeineren Frage nach der Bedeutung und Aussagekraft von Dammbruchargumenten kann von liberaler Seite hier der Ball zurückgespielt werden, indem darauf verwiesen wird, dass diese Dammbrüche genauso als Folge einer Legalisierung der assistierten Beihilfe zur Selbsttötung befürchtet werden können. Dies wäre in der Tat korrekt, wenn die liberale Seite richtig damit liegt, dass es keinen moralisch relevanten Unterschied zwischen Töten und Sterbenlassen gibt. Ob beispielsweise einer schwerleidenden Person mit Sterbewunsch ein tödliches Mittel durch das medizinische Fachpersonal aktiv verabreicht wird oder ob dieses Mittel vom Fachpersonal „bloß“ zur Verfügung gestellt wird, spielt dann keine entscheidende Rolle mehr. In beiden Fällen könnten dann entsprechende Dammbruchargumente angeführt werden. So kann von liberaler Seite beispielsweise eingewendet werden, dass das Verhältnis zwischen Arzt*Ärztinnen und Patient*innen genauso gravierend beeinflusst werden könnte.